Kust leida raha tervishoiule?
Musta stsenaariumi vältimiseks on juba praegu vaja teha konkreetseid valikuid ja otsuseid. Raha on juurde vaja. Kas tõsta ravikindlustusmaksu, laiendada maksukohuslaste ringi pensionäride arvelt või hankida täiendavat raha eelarvest muude maksude tõstmise kaudu? Või viia teenuseid 511 miljoni euro eest haigekassast välja ehk siis meeletult kärpida?
Rahvastiku vananemise tõttu kasvab maksu mittemaksvate kindlustatute osa 45%-st 2008. aastal 47%-ni 2030. aastal ja 51%-ni 2050. aastal. Ülalpeetavaid on ühel hetkel rohkem kui maksumaksjaid. Pensionäre on praegu elanikkonnast üle 28%, 2030. aastaks prognoosi kohaselt 32%.
Faktid ja olukord on teada, valikud aga mitte, sest enne valimisi ei taha keegi midagi konkreetset lauale panna. Maailma terviseorganisatsioon WHO on teinud ettepanekuid olukorra lahendamiseks. WHO on uuringus ühe ettepanekuna välja käinud, et pensionärid on perspektiivis ainus sotsiaal-majanduslik rühm, kes võiks kulusid kandes kas otseselt või valitsuse kaudu ravikindlustuses osaleda. Sotsiaalministeeriumi terviseala asekantsleri Ivi Normeti sõnul on häda selles, et enne valimisi pole laual mitte midagi selget. Praegu on vaid erinevad arvamused. Mis aga pärast valimisi välja käiakse, ei oska veel ennustada. Ministeeriumi spetsialistidel on muidugi oma arvutused tehtud ja visioon olemas, mis ka uuele ministrile välja pakutakse.
„Meie eelistus on see, et järgmise plaanitava pensionitõusu sisse oleks arvestatud ka maks solidaarsesse ravikindlustusse. Muidugi ei tule see summa kusagilt laest, vaid ikka lõpuks riigieelarvest. Aga juba täna maksab riik suuresti peale ka miinuses olevale pensionikassale. Eks need summad tulevadki muude maksude arvelt. Missugune saab olema see tehniline lahendus, see tuleb läbi arutada. Sisuliselt võttes on haigekassa pankrotis, elatakse vanast rasvast ehk reservidest. Suuremast katastroofist aitas päästa viimasel hetkel tehtud oluline samm: tervisekindlustuse alt viidi välja suures mahus töövõimetuslehed. See tõstis muidugi töötajate ja tööandjate maksukoormust ning ei väljendu ka inimeste tervishoiukulutuste omaosaluses,” ütleb Ivi Normet.
Ka haigekassa tervishoiuökonoomika osakonna juhataja Triin Habicht leiab, et tuleb suurendada ringi, kelle eest ravikindlustusse panustatakse. „Täna on suur rühm lapsed ja pensionärid. Tuleb ju vaadata, et koorem töötavale rahvale ei suureneks ning nende rahulolematus ei süveneks. Supp ei tohi lahjemaks minna ja teenused vähem kättesaadavaks muutuda. See ei tähenda, et pensionärid peaksid ise maksma oma niigi väikesest pensionist ravikindlustust, see raha võiks tulla näiteks riigieelarvest,” arvab ka Triin Habicht.
Kuid sellegi variandi puhul tekib küsimus: mis maksudest see lisaraha peaks tulema? Majanduskriis tõi kaasa SKT märkimisväärse vähenemise aastatel 2008–2010 ja on ühtlasi suurendanud suhtelist maksukoormust, mis ulatub 36%-ni SKT-st. Lõppkokkuvõttes muutub mis tahes maksude tõstmise kaudu ikkagi inimese rahakott õhemaks, supp lahjemaks ja panustamine vähem motiveerituks.
Siit kerkib üles uus teema: vajadus vaadata üle kogu maksusüsteem ja ehk loobuda nn märgistatud ravikindlustusmaksust. Umbes kaks kolmandikku meie tervishoiu kogukuludest kaetakse ju sotsiaalmaksust, mis tööturu olukorra muutudes on üsna haavatav.
Töövõimetushüvitis kassast välja
Mille arvelt ikkagi peaks selle võimaliku 511 miljoni eurose augu tervishoius paarikümne aasta pärast katma? Riigikogu sotsiaalkomisjoni esimees Urmas Reinsalu pakub, et kolmest allikast. Esiteks: parem sotsiaalmaksu laekumine, mis sünnib kõrgemate palkade ja parema tööhõive kaudu. Tõsine väljakutse koht on Reinsalu arvates puuetega inimeste osalise tööhõive tagamine.
Teiseks: tulusisendite mitmekesistamine. „Arvan, et pikemas vaates on loogiline, et töövõimetushüvitisi ei kaetaks enam haigekassa eelarvest. Samuti toetan seda, et teatud kulutusi tervisesektoris peaks täiendavalt tulevikus rahastama riigieelarvest, nagu näiteks retseptiravimite omaosaluse vähendamine eakatele ja kroonilistele haigetele. Samuti on mõistlik arendada meie tervishoiuteenuste eksporti, mis oleks lisavahendite allikas,” jagab sotsiaalkomisjoni esimees oma mõtteid.
Kolmandaks: tööandjaid tuleb motiveerida täiendavalt tervisekindlustusse panustama. „Selleks on mõistlik kaotada erisoodustusmaks nn inimkapitali investeeringutele. Arvan, et haigekassa juures võiks olla täiendav kindlustusskeem, kuhu tööandjad saaksid teha makseid ja mis kataks omaosaluse kulusid eelkõige hambaravile, taastus- ja hooldusravile. Meie pakutud ulatus oleks aastas 100 000 krooni ehk 6391 eurot,” ütleb Reinsalu. Ravikindlustusmaksu 13%-lt 15%-le tõstmist Reinsalu kindlasti ei poolda, samuti ei toeta ta pensionäride sotsiaalmaksustamist.
Kas aga muuta praegust mudelit? Sotsiaalkomisjoni esimees vastab: „Selge on see, et üldine solidaarse tervisekindlustuse mudel peab säilima. Praegune kõrge tööpuuduse määr on seda suhet nihutanud maksete tegijate kahjuks, kuid tööhõive paranedes see suhe muutub. Peame täiendavalt toetama tervishoiu rahastamissisendite mitmekesistamist (riigieelarve, teenuste eksport, täiendavad kindlustusskeemid). Üldine sotsiaalmaksupõhine rahastamine peaks säilima. Üks olulisi kulutuste vähendajaid on terviseennetuse programmide tulemuslik arendamine. Haigekassa kuludest on südame ja veresoonkonna haiguste, kasvajate ning õnnetuste ja vigastuste kulud suurimad. Uuringud on näidanud, et süsteemse ennetusega ning skriininguprogrammidega on võimalik juhtude arvu alandada ja seeläbi ka kulusid kokku hoida.”
Mis saab aga lühiperspektiivist? Haigekassa on ju sisuliselt olnud viimased paar aastat pankrotis, üksnes kolme miljardi kroonine jaotamata kasum on aidanud olukorda leevendada. „Ei ole süsteem pankrotis. Süsteem kasutab reserve järsu eelarve kahanemise ületamiseks. See, et meil on haigekassas taoline reservisüsteem loodud, on väga otstarbekas. Parematel aastatel täituvad need reservid jaotamata tulemi arvelt ning polsterdavad uut langustsüklit tulevikus,” ütleb Reinsalu.
Maailmas on praegu rahastamismudelite kombineerimise trend, selgeid klassikalisi mudeleid enam pole. Põhjus on sama mis meilgi: tööjõuturu koormat tuleb vähendada ja paratamatult peavad riigid arvestama ka varimajandusega. Kui tööjõumaksudega raha kätte saada ei õnnestu, siis tarbimisse jõuab see raha ikkagi. Millised maksud saavad olema, see on juba maitse küsimus. Sotsiaalministeeriumile on sümpaatne tubaka- ja alkoholiaktsiisi tõstmine, sest need tooted kahjustavad otseselt tervist ja seeläbi saab suunata inimesi ka teadlikumaid valikuid tegema. Samuti on arutusel kapitalimaksud, dividendid.
Sotsiaalministeeriumi terviseinfo ja analüüsi osakonna juhataja Liis Rooväli nendib, et koostöös rahandusministeeriumiga on praegu arutatud igasuguseid kombinatsioone tervishoidu lisaraha leidmiseks. Kas pensionärid peaksid ise maksma või maksaks riik nende eest ravikindlustust? Kas maksu peaks arvestama teatud summast kõrgematelt või keskmistelt pensionidelt või hoopis miinimumilt? Kõik variandid on veel arutusel. Selgeks on saadud nii palju, et see maksuprotsent ei ole kindlasti 13%. Kuna pensionär ei kasuta töövõimetuspaketti, siis juba selle võrra peaks maks soodsam olema.
Kuidas sisuliselt ja tehniliselt hakatakse riigieelarvest tervishoidu rahastama, peab lõpuks olema ääretult selge ja jätkusuutlik. „Süsteemi valem ja loogika peab tagama stabiilse rahavoo ja seda ei tohi muuta vastavalt emotsionaalsetele soovidele. Samuti peab olema kindel mudel selle kokku kogutud raha laiali jagamiseks,” paneb Liis Rooväli südamele.
Mis puudutab aga ravikindlustusmaksu tõstmist maksumaksjatele 15%-le, siis Ivi Normeti sõnul on see kõige teoreetilisem variant üldse ja sellist naiivset maksutõstmise ettepanekut ei hakka sotsiaalministeerium uuele valitsusele tegemagi.
Kuigi arvulised prognoosid paistavad väga mustad, pole paaniliseks muretsemiseks Ivi Normeti sõnul põhjust. Tuleb lihtsalt teha otsuseid. Selge on ka see, et rohkem teenuseid ei saa haigekassa portfellist enam välja viia. Pigem on praegu väga suur surve hambaravihüvitise taastamiseks. Rahaliste vahendite paranedes on see esimene samm juba praeguseid hindasid arvestades. Teine oluline samm on hinnakärpe eelse olukorra taastamine. Ja paralleelselt tuleb tegeleda lisaraha otsimisega.
Tööandjate keskliidu juhtaja Tarmo Kriis ei toeta maksukoormuse suurendamist, vaid usub, et majanduskasvu taastudes paraneb ka rahastamine. „Eesti tervishoid on täna võrdlemisi kõrgel tehnoloogilisel tasemel ning rahulolu teenusega on tegelikult hea. Eesti efektiivne ravikindlustussüsteem on juba praegu paljudele Euroopa Liidu riikidele eeskujuks ning see on saavutatud paljuski konservatiivse juhtimise ja Euroopa Liidu struktuuriabi tulemusena. Haigekassa iseseisev nõukogu on siin kahtlemata täitnud kaalukat rolli, sest on edukalt suutnud tõrjuda katsed kassa rahast tühjaks tõsta. Praegu elatakse headel aegadel kogutud reservidest ja kui poliitikud ei otsusta kulutusi suurendama hakata, siis hakkavad reservid mõne aasta pärast uuesti kasvama,” usub Tarmo Kriis.
See ei tähenda, et ei võiks tema sõnul otsida lisatulu allikaid. Praeguse ravikindlustuse rahastamise miinuseks on kitsas maksubaas – seda kogutakse peamiselt palgatulust (67%) – ja selle suur mõju ettevõtete tööjõukuludele. „Seega võiks tõepoolest kaaluda maksubaasi laiendamist eraisikute muudele tuludele, näiteks pensioni väljamaksetele, renditulule, muudele hüvitistele. Kuid selle eelduseks on sotsiaalmaksu lae sisseseadmine, sest vastasel juhul võivad maksukoormuse jaotumises tekkida suured käärid. Isikud, kellel on peale palgatulu ka muid sissetulekuid, hakkavad veelgi rohkem maksma ja need, kes saavad ainult palka (sh alla keskmise palga saab Eestis töötasu 2/3 hõivatutest), panustavad selle võrra vähem,” näeb Tarmo Kriis ohtu.
Kui maksubaasi laiendada ja kehtestada sotsiaalmaksule lagi, siis tuleb ilmselt muuta ka maksukorraldust ja tööandja asemel hakkab maksu maksma palju laiem kontingent. Töösuhe ei ole siis enam ainuke maksukohustuse tekkimise alus.
„Kokkuvõtteks võiks kujuneda olukord, kus sotsiaalmaksu asemel tekib kaks eraldi maksuliiki: palgatulust finantseeritav vanaduspensioni maks, mille kaudu rahastatakse pensionisüsteemi, ning oluliselt laiema maksubaasiga ravikindlustusmaks, millest finantseeritakse haigekassat. Reformi tulemusena tõuseks brutopalk ja väheneks tööandja maksukoormus,” leiab Tarmo Kriis.
Meeletu hinnasurve tervishoius
Rahvastiku tervise arengukava näeb ette, et tervishoiule minevast rahast ei tohiks elanike taskust tulla üle 25%. 2006. aastal see lagi ka saavutati. Pärast seda on omaosalus kõikunud 20–21% ümber.
Selles küsimuses on vastakaid arvamusi. Mõned arvavad, et inimeste omaosaluse suurenemine kuni 30%-ni on paratamatu, teised arvavad, et üle neljandiku see kindlasti minna ei tohiks, sest isegi heaoluriikides nagu Rootsis püsib see näitaja meist madalamal. Näiteks Hollandis on omaosalus 0,5%, Prantsusmaal 3,6%, Ühendkuningriigis 6,0% ja Saksamaal 7,1%. Meie omaosaluses ei kajastu tegelikult veel haiguspäevad, mille puhul inimene peab esimeste päevade eest ise panustama.
Kui tervishoiuteenuste kasutamine suureneb samas tempos nagu viimase viie kuni kümne aasta jooksul, on selle mõju kuludele suur. Omaosaluse osatähtsus SKT-st võib 2030. aastaks rohkem kui kahekordistuda ja see mõjutab oluliselt inimeste finantskaitset.
Urmas Reinsalu leiab, et omaosalus peaks kindlasti vähenema. „Probleem number üks on retseptiravimite kõrge omaosalus, tervisekulude omaosalusest kulub 84% vaesematel peredel just ravimitele. Ka WHO uuring tõdeb, et juurdepääs ravimitele on raskendatud eakatel ja kroonilistel haigetel. Lahendus oleks nn ravimikaardi süsteemi sisseseadmine, millega täiendavalt hüvitataks omaosalust ravimitele teatud kindlatele riskirühmadele. Omaosaluse teine alandaja on tööandjate inimvara investeeringute (sh tervisekulud ja tervisekindlustuse kulud) vabastamine erisoodustusmaksust,” näeb Reinsalu.
Plaane ja kavasid seades tuleb meil nüüd arvestada veel ühte asja – see on teenuste märkimisväärne kallinemine. Tegelikult on see isegi suurem probleem kui vananevate inimeste osatähtsuse suurenemine. „Innovatsioon on nii jõuline meditsiinis ning see pole üldse seotud vajadustega. Arstid tahavad rohkem palka, sest nad on head ja targad. Eurodes kõrvutatakse ravimihindu ning hinnapoliitika erisused meile võivad kaduda. Meid ei pruugita enam käsitleda kui vaest Ida-Euroopa riiki, vaid oleme nüüd rikaste klubis. Seda tegurit tuleb otsuste langetajatel kindlasti silmas pidada – hinnad hakkavad võrdsustuma,” ennustab Ivi Normet.
Inimestel puudub motivatsioon lisakindlustuseks
Aastaid on räägitud sellest, et lisaraha peaks tervishoidu tooma erakindlustus. Ka koht toodetele on justkui olemas – näiteks hambaravi, ravimite või haiguspäevade hüvitamine. Miks kindlustusseltsid neid tooteid aktiivselt ei paku ning väga vähesed üleüldse tervisekindlustusega tegelevad? Kas see näitab seda, et avalike teenustega ollakse siiski rahul ja pole vajadust midagi juurde osta? Või on siis odavam maksta ühel korral vaja mineva teenuse eest otse omast taskust kui pidevalt tasuda kindlustusmakset? Lõpuks taandubki kõik sellele, kui palju lisakatet meil üldse vaja on ja kui palju me oleme nõus selle eest maksma. Kas haigena saamata jäänud tulu on väiksem kui kindlustusmaksed?
Haigekassa juhi Hannes Danilovi sõnul ei ole eraravikindlustuse puhul üksikute teenuste kindlustamine võimalik, sest kindlustusrisk on suur (hambaravis üle 50-aastastel ligi 100%, sama ka hooldusravis) ja kindlustuspreemiat, mis seetõttu läheb väga suureks, ei jõua inimesed maksta. Sellepärast ka hambaid ja hooldusravi ei kindlustata, põhjus ei ole tingimata inimeste väheses teadlikkuses.
„Kindlustusfirma hakkab kindlustama siis, kui haigestumisriski saab vähendada – kindlustada suuremat hulka teenuseid ja nooremaid inimesi, kelle risk haigestuda on väike. Siis on võimalik riskipreemiat vähendada,” ütleb Hannes Danilov.
Seni on ERGO olnud ainuke erakindlustusselts, kes pakub ravikulude asenduskindlustust isikutele, kes mingil põhjusel ei ole riigi poolt kindlustatud. Pakutavate pakettide sees on ka hambaravi ja ravimite kulude kindlustus, eraldi neid aga ei pakuta. Ravikulude lisakindlustust aga ei paku Eestis ükski kindlustusandja.
Miks on see nii? „Esiteks puudub inimeste valmisolek oma tervisesse investeerida. Valdav on usk ja veendumus, et minuga midagi ei juhtu ja kui juhtub, siis suudan kõik kulud ka ise tasuda. Samas, kui patsiendid teadvustaksid, palju kvaliteetne ravi tegelikult maksab, osataks seda teenust paremini hinnata ja sellest tulenevalt ka oma tervisekäitumist muuta. Praegu on ravi näiliselt tasuta, sest makstud sotsiaalmaksu inimene ei tunneta ja ravi eest maksab üldjuhul haigekassa,” selgitab ERGO tervisekindlustuse riskijuht Aleksei Datskovski.
Teiseks puudub ravikorralduse süsteemi toetus. Kuna asenduskindlustuse hind on peaaegu sama mis riikliku ravikindlustuse oma, siis loomulikult ei ole riigi süsteemis kindlustatud inimesed valmis maksma lisa.
„Näeme võimalust teha koostööd haigekassaga sel moel, et osa ravijuhtumi kulusid hüvitaks riiklik süsteem ja osa eraravikindlustus. See muudaks eraravikindlustuse paljude jaoks kättesaadavamaks ja ka selle ostmise motiveeritumaks. Toome näiteks Leedu, kus haiglaravikulud kannab riiklik ravikindlustuskassa. Mugavuse eest maksab erakindlustus – kiirem teenindus, paremad tingimused jne. Eestis see nii ei toimi. Kui meie haigekassas kindlustatud inimene soovib saada paremat teenust, näiteks soovib eriarsti vastuvõtule väljaspool järjekorda, siis peab ta ka kõik kaasnevad ravikulud ise kinni maksma, kuna haigekassa ei kompenseeri väljaspool järjekorda saadud ravi. Siin oleks abi näiteks eraravikindlustusest,” ütleb Aleksei Datskovski.
Kindlustus ootab otsuseid
Kolmas põhjus, miks eraravikindlustusel pole eriti suurt kasvupinda, on asjaolu, et eraravikindlustusmakseid maksustatakse erisoodustusmaksuga, juhul kui makse teeb tööandja. Enam-vähem kõigis teistes EL-i riikides pakutakse eraravikindlustust grupikindlustuse näol (näiteks ettevõtted kindlustavad oma töötajaid) ja riik toetab seda maksusoodustustega. Eestis oleks selline lähenemine tööandjale täiendav maksukoormus, mis praeguses majanduskeskkonnas ei leia positiivset vastukaja.
Neljanda põhjusena toob Aleksei Datskovski esile selle, et inimesed, kellel on valida, kas osta teenust haigekassalt või erasektorist, ei ole eraravikindlustusest ja pakutavatest võimalustest teadlikud. Neid inimesi ei ole muidugi väga palju – aga näiteks vabakutselised.
„Selle hetkeni, kui riiklik ravikindlustuse süsteem ja maksustamine jääb samaks, ei arene ka eraravikindlustus. Kui õnnestuks kokku leppida, missugused raviteenused peaks kindlasti katma haigekassa ja missugused antakse erasektorile, ning sellega kaasneks maksusoodustused – näiteks eraisikutele analoogiliselt pensioni kolmanda samba maksetele või tööandjate maksusoodustused –, siis saame rääkida ka eraravikindlustuse arendamisest,” nendib Aleksei Datskovski.
