Majandusanalüütik meditsiini rahastamisest: hävingu prints ehk protsess on kasvanud mässuks tervishoiu jätkusuutmatu juhtimise vastu
Hävingu prints & alternatiivkulud
James Watti juhtmõte: „Sinu saatust hakkab määrama see, kui hästi oskad paigutada oma nappi raha ja piiratud vara. Ning parim viis otsustada, kuidas oma raha ja vara paigutada, on läbini selgeks saada alternatiivkulu tagajärjes iga otsuse juures, mida võiks mistahes olukorras langetada. Alternatiivkulu puhtalt majandusteoreetiline tähendus keerleb selle ümber, et kui sa kulutad teatud summa (näiteks 50 000) mingile asjale (näiteks villimisliinile), siis pole selle tagajärjel lihtsalt su pangaarve 50 000 võrra lahjem, vaid sa ei saa seda 50 000 enam mujal kasutada. Õpi piiranguid armastama ja tee endale selgeks, et väikeettevõttes on kõik vahendid piiratud.“
Samad põhimõtted kehtivad ka Dr Riigi tasandil majandamisel: ebatõhusalt kasutatud raha pole mitte ainult vähem teenuseid meile, vaid ka loobutud võimalused. Kasutamata võimalused?
Meie raha, meie elu
Juhtum elust enesest. Juba aastakene oleme kuulnud probleemidest tervishoiu rahastamisel. Tervishoiusüsteem olevat kriisis. Meie, kodanikud, jälgime seda madistamist kõrvaltvaatajatena, vaatame emotsioonitult, kui raskelt arusaadavat tsunftisisest vägikaikavedu. Kuid me ei peaks ükskõikselt sellesse suhtuma. Tegemist on meie rahaga, meie tulevikuga, meie arenguga, meie eluga. See on eluliselt tähtis probleem. Kuid lahendid on kuidagi asendustegevuslikud, raha kaob, kuid probleem ei lahene. Vastupidi, probleem süveneb, rahavajadus ka. Ainuüksi palgaprobleemi leevendamine vajab miljoneid. Tänavuses haigekassa eelarves on tervishoiutöötajate palgatõusu mõjude katmiseks tervishoiuteenuste reservina kõrvale pandud 23,6 miljonit eurot (möödunud aasta mais olid tervishoiutöötajate nõudmised 68 miljonit). Mida teha? Olukord on ju äärmiselt murettekitav. Peaks õige sektoriga nõu, kuidas arengut suunata? Sektor ju tarku ja empaatiavõimelisi inimesi pilgeni täis? Elementaarne. No eks nõu ole ka peetud, kuid enne tuleb poliitinimestel täita poliitlubadusekesed, peale seda on raha otsas. Tegu jääb tegemata.
Raha erosioon
Nojah, raha küll ei ole, haigekassa on ju miinuses, kuid poliitinimestele tuli ideepojuke maksta täiskasvanutele hambaravihüvitist tervelt 30 eurot aastas. Kuigi hambaravi on tähtis komponent inimese tervises, siis selle piskuga küll midagi ei muuda. Vabandust, poliitlubadus saab täidetud. Tervishoid? Meie juhtumis on tegemist vaid vahendite erodeerimisega. Miks? Vaatame poliitlubaduse lunastamist läbi alternatiivkulude prisma. Kuidas see üldpilti sobitub? Plaanitava hüvitisskeemi lisakulu 2017. aasta kokkuvõttes olevat 16-21 miljonit eurot. Suur summa ju! Kuid summa on duaalne, 30 eurot inimese kohta on naeruväärselt väike, samas 20 miljonit on juba ehmatavalt suur. Me võtame need kümned miljonid ju millegi/kellegi arvelt. Midagi väga vajalikku jääb tegemata. Mida tähendab 20 miljonit? Näiteks meditsiinitöötajate võimalik arvestuslik palgatõus sel aastal on samas suurusjärgus, kuid ravijuhtude lisarahastus vaid pool sellest ehk 10 miljonit. Kas raha selline pihustamine on eesmärgipärane. Tõhusus või pettus?
Kus meil veel raha „vedeleb“? Kuivõrd mõistlik alternatiivkulude seisukohalt on rahandusministeeriumi poliitlubaduslik investeering elamumajandusse 60 (3x20) miljonit eurot? Jällegi praktiliselt tervishoiutöötajate aastane palgatõus. Paneme raha betooni ja inimesed mulda? Kehvad valikud. Väga kehvad. .
Tuleviku teipimine
Nii kummastav ja ehmatav, kui see ka pole, on meie mitte arengu võtmeküsimuseks kujunemas ravi- ja sotsiaalkulutuste võimalikult tõhus arendamine. Areng ja uus visioon. Siinkohal tuleb küll meelde Mati Alaveri kunagine teravmeelne ütlemine, mis või olla umbes selline, et oleme pidevas arengus, praegu on meie arengus see faas, kus arengu nimi on taandareng. Seda kummastavam on, et selles eluliselt tähtsas (sõna sõnalt) valdkonnas pole Pilvepiirile leidnud oma tegudes mingitki koosmeelelist arenguvarianti.
Mullu tekitas hämmastust osapoolte täielik üksteise mittemõistmine raviteenuste hindade määramisel. Praktiseerivad meedikud ütlesid, et nende hindadega pole võimalik kvaliteetset teenust pakkuda, arveametnikud teadsid kindlalt , et me siin kabinetivaikuses arvutasime välja … meil on metoodika, meie teame. Mulle meeldib ka arvutada, kuid kui plaanilised patsiendid opilaualt maha tõstetakse, sest raha ei ole … siis on metoodika vale. Ükski metoodika ei vähenda hädaliste kannatusi. No, ma ei tea isegi kuidas Pilvepiiri suhtumist nimetada. Ükskõiksuseks? Upsakuseks?
Lahenduse leiab alati kui lahendust tahetakse leida. Kõik algab valdkonna pealike suhtumisest, nende hoiakutest, teema valdamisest ja prioriteetidest. Kui näiteks tervishoiu teemat ei vallata, „populaarseid“ lahendusi käepärast ei ole, siis leitaksegi endale jõukohasemad alternatiivtegevused. Suhtumine algab sellest, kas tahetakse midagi ära teha või vaid õigeks seletada. Imestamist väärt on asjaolu, kus kohalt selline mittekonstruktiivne suhtumine tervishoiu administreerimises ometi pärit on? Hiljutisest Pilvepiiri teatest sain aru. Kõik algab pealiku suhtumisest. Nimelt anti teada, et kuna meedikute kollektiivlepingu läbirääkimised luhtusid, siis arutati, mis saab palgatõusuks varutud miljonitest. Kuhu seda kasutada? Õnneks pole Pilvepiiri heatahtlikkusel piire, sest otsustati armulikult anda meedikutele kuu aega kollektiivlepingu sõlmimiseks. Ähvardus? See on lihtsalt uskumatu. Olukorras kus, minister peaks koos oma võtmeisikute ja kutseliitude esindajatega istuma nõupidamisteruumis, otsima lahendusi, kostub Pilvepiirilt vaid ähvardusi. Saamatust ka, teatades, et kuni kollektiivlepingut pole, seni ei saa ka raviteenuste hindu muuta. Tehniliselt on see õige, kuid Pilvepiir peaks ometi aru saama, et põhiprobleem on töö ja palgatingimustelt nihkunud hoopis teise kohta, kogu tervishoiusektori jätkusuutliku rahastamise kohale. Kuid me ei näe seni mingeid konstruktiivseid tegusid Pilvepiiri poolt, näeme vaid isiklikku solvumist, pettumust, ähvardamist.Võõrandumist.
Hävinguprintsi solvumise meisterklassist
Nojah, eks pealik ole solvumise trikki treeninud juba pikalt, see on saanud tema teiseks minaks.. Hüva, arusaadav, et üks kord läks solvumise nipp läbi ja selle võttega õnnestus koalitsioonipartneri minister kahida (sic!). Ka kogu edasine tegevus on varieerunud solvumuse ja pettumise vahel. Kogu maailm oleks nagu milleski süüdi. Isegi endise koalitsioonipartneri uut juhti osati õnnitleda viisil, mis solvas korraga kahte erakonda. Uskumatu. See on tõeline meisterklass. Kuid kus on ühiskonna sidusus, hoolivus, kaasamine ja need kõik teised kaunid sõnad, mida Pilvepiiril limiidivabalt kasutatakse? Pidev mossitamine ei kutsu kedagi ponnistama.
Kui Pilvepiir ei suuda inimesi kaasata, innustada, siis ei õnnestu ka probleemi lahendada. Me kaotame aega. Kogu tervishoiu valdkond, pluss sotsiaalvaldkond, on vaja aidata kindlale alusele. Tuleb luua uus jätkusuutlik süsteem, kas omaosaluse tõusuga, erakindlustussüsteemi arendamisega või millegi veelgi innovaatilisema mudeliga. Ärme raiska aega.
Vastandamine
Maailma ajalugu on täis ühendajaid ja vastandajaid. Mõlemad variandid võivad olla edukad, Tundub, et meil on valitud „edu saavutamiseks“ vastandamine. Algas kõik tootjate vastandamisest, milles ühed olid pahad ja teised väga pahad. Nojah vana brittide põhimõtet, jaga ja valitse, on püütud tuua üle meie maastikule. Kuid britid harjutasid oma poliitikat aastasadu enne kui see toimima hakkas. Kui pahad alkoholitootjad olid vastandatud rahva tervisega, siis järgmiseks vastandati omavahel kange ja lahjakoli tootjad. Kummalisel kombel läksidki „kanged“ õnge, nagu ei saaks aru, et järgmisena on nemad jälle „eriti pahad“.
Tühja sellest, lühinägelikkus on turuosaliste eneste asi, ja mugavuspatu palk, kuid seda käitumismustrit tuleb meeles pidada. Pange tähele: muster kordub. Toimumas on järgmine vastandamismäng. Teadaanne Pilvepiirilt: «Riikliku lepitaja pakkumise tagasilükkamisest kaotavad kõik tervishoiutöötajad, eelkõige hooldajad ja õed». Niisiis saame teada, et vastandus on tekitatud tagasilükkajate vs. õdede, hooldajate vahel. Seejärel saame tead, et vähemalt üks tervishoiutöötajaid esindav delegatsioon on oma otsusega seadnud ohtu kõigi tervishoiutöötajate palgatõusu ja töörahu tervishoiusektoris. Seega alustuseks kaks vastanud taset.
Kuid see pole veel kõik, meisterklass jätkub: tagasilükkamine ei kaitse ei tervishoiutöötajate ega patsientide huve. Nii, et veel kaks vastandust: tagasilükkajad vs tervishoiutöötajad kogumis ja vs patsiendid kogumis. Kes on õõnestajad? Muide ka väljend „vähemalt üks“ on väga teravmeelne vastandamismeetod. Kuid ilmneb, et Eesti Arstide Liit, Eesti Tervishoiutöötajate Kutseliit ning Eesti Õdede Liit teatasid ühispöördumises, et senine pakkumine lükati tagasi ja nad on nõus sõlmima kollektiivlepingu vaid juhul, kui Pilvepiir võtavad konkreetsed kohustused arstiabi kättesaadavuse parandamiseks. Lisaks lükkas palgakokkuleppe pakkumise tagasi ka tööandjate esindajana Eesti Haiglate Liit, Eesti Kiirabi Liit ja Eesti Perearstide Selts, kellede hinnangul ei ole tervishoiusektori rahastuse maht piisav.
Kollektiivne mäss
Niisiis, kes on need üksikud? Tõsiasi on, et tegemist on tervishoiusektori kollektiivse mässuga Pilvepiiri tervishoiupoliitika vastu. Kõik lükkasid kokkuleppe tagasi. Lükkasid tagasi mitte seepärast, et nad polnud nõus palgakokkuleppega, sest mõistsid, vaid palgalepe ei paranda tõve ennast. Palgalepe on vaid plaaster, mitte ravi.
Neljamütsimees: valitsuse liige, minister, haigekassa nõukogu esimees, parteipealik
Pilvepiir, selle asemel et pakkuda võimalikke lahendusi, leierdab üle üldtuntud asju, et kollektiivleppe läbirääkimiste tuum on leppida kokku palkades ja töötingimustes. Oeh, ega läbirääkijad tobud ju pole, kuid probleem ei asu enam seal, kus läbirääkimisi alustati, on tekkinud täiesti uus olukord. Pilvepiir püüab jälle sama meetodit: jagades probleem tükkideks, tegeledes vaid enese jaoks sobivata, „populaarsete“ probleemidega, teised uputa vastuolude kuristikku. Jaga tükkideks, vaheta mütse? Hilja. Asjalood on sealmaal, et põhituum on palkade ja töötingimustelt nihkunud hoopis mujale. Põhituum on nihkunud kogu tervishoiusüsteemi jätkusuutlikule rahastamisele. Seda mõistmata Pilvepiir püüab ikka vanal moel kokkuleppe osapooli üle kavaldada.
Kavaldamine kolmel moel
Esiteks jagamise ja mitmemütsi meetod. Kõigepealt jagatakse probleem tükkideks ja siis vahetab valdkonna juht mängleva kergusega kübaraid kord on tal valitsusliikme müts, kord ministri, kord haigekassa nõukogu juhi müts ja kord parteipealiku müts. Iga kord, kui tekkib probleem ütleb ta et see pole selle mütsi probleem, teie nõudmised on kohatud või et see poliitiline küsimus ei ole poliitiline küsimus.
Teiseks mäng arvude ja arvutusmeetoditega. Arstid väidavad, et viie aastaga on eriarstiabi mahtu vähendatud. Tänavu saab haiglaravi 18 % ehk 35 000 patsienti vähem kui 2013. aastal. Kas te suudate endale seda ette kujutada? 35 000 kannatajat? Hädalist! Tendents jätkub. 2018. a haigekassa eelarve on 70 miljoni euro võrra tegelikust põhjendatud ravivajadusest väiksem. Arvestusliku bilansi kokkusobitamiseks kasutatakse Pilvepiiril loomingulist raviteenuse hindade „kaasajastamist“. Kogenud hinnaökonomistina tean ma täpselt mida tähendavad märksõnad – kaasajastamine, moderniseerimine, reguleerimine. Kõik tuttavad sõnad, kuid tavatähendusest erinevad. Nihutatud sõnad. Hindu on asjatundjate hinnangul kärbitud sedavõrd, et ei need kata reaalseid kulusid ega võimalda anda kvaliteetset arstiabi. Samas raporteerib Pilvepiir uhkusega, et hea tahte märgina leiti juba tänavu 10 miljonit lisaraha ravijuhtude arvu suurendamiseks. No kuidas saab olla kaks asja ühel ajal, ravijuhtude suurenemine ja vähenemine? Rahanduslik kvantmehaanika või? Ilmselt on tegemist arvestusliku suurendamise ja tegeliku vähendamisega. Või jäi meil midagi märkamata?
Hea uudis on igatahes see, et Pilvepiiril olevat olemas kava lisaraha kasutamiseks, aga ... Arstidel, sindrinahkadel, tekkis kohe kiuslik küsimus, kas tervishoiurahvaga ka seda arutatakse? Oma „isekuses“ arvavad nad , et nemad teavad paremini kui Pilvepiir, kuhu lisaraha kõige enam vaja läheb. Tuleb nõustuda nendega. Puudutab see ju kõige otsesemalt neid ja nende patsiente. Nad arvavad ka, et patsientidele on vaja kindlust, et haigeks jäädes saadakse õigel ajal vajalikku ravi tegelikkuses, mitte vaid paberil. Sest vaadake, kui isegi Pilvepiirilased kunagi Mr. Morgiga peaksite kohtuma, siis ta ei ütle, et kao siit välja, Pilvepiiri arvutuste järgi peaksid sa ravitud ja terve olema. Lõppjaam on lõppjaam loomingulistele arvutusmeetoditele vaatamata. Vaat niimoodi.
Kolmandaks. Suigutamise meetod. Pilvepiir oli kollektiivlepinguga koos valmis allkirjastama nn. ühiste kavatsuste protokolli, mis oleks andnud meedikutele kindluse tervishoiu rahastamise paranemiseks. Hea mõte, kuid … Kahjuks oli dokumendi lõppversioon argpükslikult üldsõnaline. Tüüpiline: kui mõtled, ära ütle, kui ütled, ära kirjuta, kui kirjutad, ära alla kirjuta, kui alla kirjutasid … ära imesta. Seepärast Pilvepiiril öeldi, siis mõeldi, kuid alla ei kirjutatud. Selle kohta ütlesid meedikud väga viisakalt - puudub kindlus, et rahastamist tõepoolest suurendatakse ja patsientide olukord paraneb. Mnjah, ilmselt oleks mõistlikum seda avaldust käsitleda kui väga intelligentses vormis esitatud avaldust usalduse kaotamisest ministri vastu.
Vajame muutusi?
Me arvame, et me teame, kuidas protsesse reformida, kuid meditsiini ja keemia seisukohalt oleme me pehmelt öeldes mannetud. Üks ravim võib … Nagu kirjutas ajaloolane Yuval Noah Harari: „Inimesed usuvad, et poliitiline revolutsioon või sotsiaalne reform teeb nad õnnelikuks, kuid nende biokeemia kavaldab nad ikka üle. Ainult üks ajalooline areng on tõeliselt tähendusrikas. Tänapäeval, mil saame lõpuks ometi aru, et meie õnnevõtmed on meie biokeemilise süsteemi käes. Näiteks Prozac ei vii läbi riigipöördeid, kuid tõstab serotoniini taset meie organismis ja aitab seega depressioonist välja tulla.“ Tegemist on selgelt kergema vastupanu teed minemisega. Loodan, et Pilvepiir ei võta seda oma juhtmõtteks.
Küsi või su suu pihta lüüakse
Kuid isegi pealikud ei peaks häbenema kui nad midagi ei tea või aru ei saa. Me oleme vaid inimesed, me ei saa kõike teada. Tuleb lihtsalt küsida ja kuulata. Näide: 1970 aastate Coca-Cola, mis oli pigem fragmenteeritud ja tagurlik kompanii, mitte uuendaja, mis valdkonna arenguid määraks. 1971. aastal presidendiks saanud John Paul Austin otsustas mitmekesisuse kasuks, investeerides veeprojektidesse, krevetifarmidesse, veinitööstusesse, hoolimata nende väikesest tasuvusest. Tulemused langesid. Kui Roberto Goizueta 1980. aastal Coca-Cola presidendiks sai, oli ta esimeseks teoks saada kokku 50 tippjuhiga „Rääkige mulle, mida me valesti teeme“. Ta julgustas juhte intelligentseid riske võtma, et firma oleks pigem algataja kui sabasörkija.
Meil on palju meditsiinivaldkonna asjatundjaid, miks siis mitte küsida „Mida me valesti teeme?“. Kuidas innustada meditsiinivaldkonna juhte, et nad võtaksid arengusuunalisi intelligentseid riske, olema algatajad, mitte ei raiskaks oma energiat ja aega (jälle üks alternatiivloobumise ilming) kaevikusõjale Pilvepiiriga. Mis selles nii keerulist on?
