Majandusanalüütik tervishoiu rahastamisest: valitsus pani patsiendi kunstlikku koomasse, aga kus on sellest välja toomise plaan
Läinud nädal tõi hea uudise, Dr Riik on leidnud lahenduse tervishoiuteenuste valdkonna rahastusele. Lahendus pidavat olema lausa kümnendi tervishoiutegu.
Muidugi on tore, et streik suudeti ära hoida ja Dr Riik viivuks hapnikulohvilt maha astus , et natukene valdkonnale hingamisruumi anda, kuid … Kas saime kaualoodetud tulevikku suunatud jätkusuutliku mudeli? Tõsiasi on, et uut mudelit me ei saanud. Saime ümberpaigutatud raha ja ümberpaigutatud … kohustused.
Tundub nagu tuletisvõlakiri, midagi sellelaadset, mida finantskriisi põhjuseks loeti. Kõrvaltvaatajal tundub, et see mis nüüd toimus oli pigem hädalahendus, tervishoiusektor oli viidud suhtlus-, usaldus-, rahastuskriisi seisundisse, millest ainsaks patsiendi päästmise võimaluseks oli … viia ta kunstlikusse koomasse. Mida lisarahastusega edukalt ka tehti. Kuid meid kui kindlustusvõtjaid peaks vaevama kahtluseuss.
Miks? Lisarahastus pole uus mudel, see on vaid aja, lisaaja, ostmine. Asi seegi, nüüd on tekkinud (ostetud) võimalus uus raviskeem välja mõelda. Milline on Dr Riigi raviplaan koomast väljumiseks, sellele järgnevaks jätkusuutlikuks toimetulekuks? See on küsimuste küsimus, mille osas peaksid pooled vaeva nägema. Seda meie, kindlustusevõtjad, huviga ka ootame.
Võitjate marss
Kuid tundub, et ootame asjata. Kergendus „võidust“ on nii suur, et Dr Riigi aur läheb vähemalt esialgu enesele õlale patsutamisele ja jätkub endise jagamismudeli täiustamine. Aga kus on korjamismudel? Mõõdutunnet vajaks Dr Riik ka rohkem, ei ole paslik ülistada ennast iseenese tekitatud kriisi lahendamise eest, eriti reklaamides seda kui kümnendi suurimat tervishoiutegu. Kuid, mida siin pahandada, selline eneseülistus pole midagi uut. Juba Ramses Suur ülistas oma „võitu“ 1285 a. eKr Kadesi lahingus hetiitide üle: „Ramsese lahingukirjeldused on Egiptuse kasuks moonutatud (…) Ramses pääses eluga ja koju naastes esitles sündmust suure võiduna, tegelikult sai ta aga lüüa (…) Vaatamata sellele, mis tegelikult juhtus, usuti Egiptuses Ramsese ametlikku versiooni sündmustest. Imago, mis kujutas Ramsest hiiglasena vaenlaste hulgas hävingut külvamas, jäi järgnevateks aastateks egiptlaste teadvusesse ja peagi muutus see ajalooks. Ramses oli esimene suur propagandist“ (Rodney Castledon „Sündmused, mis muutsid maailma”). Siiski, ärme suures enesekiituse eufoorias unusta patsienti koomasse.
Võidukast mudelist, mida pole
Tõsiasi on, et kui vaadata laiemat majandus- ja rahvastikuprognoosi, siis jätkusuutlikku mudelit pole. Praegu toimis Dr Riik doonorina siirdades riigieelarvest kahjumis tervishoiuteenustesse „lisaressurssi“. Mis edasi? Igapäevane ja pikaajaline doonorlus pole võimalik. See lõppeb ka doonori koomasse langemisega. Päriskoomasse.
Selge see et kunstlik kooma ongi ekstraordinaarne lahendus patsiendi elu päästmiseks, kuid seda tehakse ju eelneva diagnoosi, analüüsi ja sellest väljatuleku raviskeemi alusel. Kui Dr Riigil koomast väljumise strateegiat, jätkusuutlikku tervishoiusüsteemi mudelit pole, siis muutuvad kogu süsteemi „elushoidmise“ kulud väljakannatamatult suureks. Sellel on tagajärjed. Kõigile. Mnjah, kehv valik. Võime vaid tõdeda, et me pole ainsad, sellises situatsioonis, pea kogu arenenud maailm vaevleb vanade šokist põhjustatud eelarvelõksus. Nii, et kui me suudaksime välja arendada mudeli mis töötaks, meditsiinilise perpertum mobile, siis teeksime teene ka paljudele teistele (+ au ja kuulsus). Prooviks õige?
Olukorrahinnang : kana muneb nokast
„Proovimiseks“ peab esmalt hindama olukorda. Tegelikku olukorrahinnangut on süsteemivälisel „tugitoolisportlasel“ võrdlemisi keeruline teha. Andmed on lahknevad, mitmetimõistetavad ja metoodikad erinevad. Jääb mulje nagu kirjutaks igaüks oma võidukat Ramsese lugu. Igaüks erimoodi.
Ühest küljest annab Dr Riik teada, et on head ajad, lausa „sotsmaksubuum“, seoses palgatõusudega on tänavu ja järgmistel aastatel oodata kümnete miljonite lisalaekumist.
See on muidugi hea uudis ning võiks anda Dr Riigile võtme kuidas suurendada edaspidi riigieelarvet ja investeerida tervishoiuteenuste sektori kasvavatesse vajadustesse. Panna majandus kasvama.
Samas, vaatamata sotsmaksu „buumile“ olevat 200 000 „ravijuhtu“ lahendamata. See kõlab, nagu vana sõduranekdoot kus kindral küsib soldatitelt, kas neil süüa jagub, millele need reipalt vastavad, et jagub, jääb ülegi. Küsimuse peale, mida nad ülejäägiga teevad vastatakse sama reipalt, et „Sööme ära ja jääb puudugi“. Tervishoiuga sama lugu – ülejäägist jääb puudugi, kuna ülejääki polegi. Värske RES plaanib nelja aasta jooksul suunata tervishoidu 215 miljonit eurot lisaraha. Tundub päris kopsakas summa. Kuid see on ju … vaid 53,75 miljonit aastas. Kas sellest piisab? Milleks piisab?
Solidaarsust? Millist solidaarsust? Solidaarset kannatamist? Kah mul asi mida osta. Mida võiks tähendada 200 000 lahendamata ravijuhtu? Meil ei ole tegemist ju bürokraatiakeelse emotsioonitu „exelistlike ravijuhtumitega“, meil on tegemist (veel) elus inimestega. Need on umbes 15% elanikkonnast, kindlustusostjad, kes on hädas.
Kuid see pole veel kõik, nagu ütleb telepoe reklaam, kõik meist pole ju haiged, kas siis neist kes vajavad teenindamist jääb teenindamata 30% või 50% või … enamus? Kas te suudate endale ette kujutada, et lahendamata „ravijuhte“ on kahe Tartu linna jagu inimesi? On mille üle mõelda. On ka mille vahel valida, kuhu investeerida, kas üürikorteritesse, halliremonti, tasuta ühistransporti või … inimese tervisesse. Puht majanduslikult väljendudes inimeste tervisesse investeerimine on kasulik, et nad saaksid makse maksta, tekitada jätkusuutlikkust. Muide üks tähelepanek: surnud makse ei maksa ja üürikortereid ei vaja.
Meil on äärmiselt head arstid, õed, sanitarid, hooldajad, kes tahavad oma rasket ja keerulist tööd teha ja teevadki, nagu kiuste. Valutavad südant homse jätkusuutliku mudeli pärast. Kuid kui meil teisel kaalukausil on 200 000 lahendamata ravijuhtu, siis on süsteem vale. Põhjalikult vale. Seega peame tõdema, et palju tervishoiusektoris kõbusaks funktsioneerimiseks hapnikku puudu on, ei tea meist täna vist keegi. Terra inkognito?
Üheksakümnendate alguse küsisin ühelt hollandi farmerilt jutujätkuks, palju neil lehmad piima annavad? Ta vaatas mind mõistmatu pilguga, imestades minu küsimuse võhiklikkust. Vastus kõlas umbes sedasi, et: nii nagu söödad, sellise tulemuse ka saad. Peaaegu nagu eesti vanasõna, kana muneb nokast ja lehm lüpsab suust.
Sama ka tervishoius, mida sisse paned seda ka saad. Üks huvitav tohtri arvutus jäi selles tohuva-pohus küll silma, selles võrreldi meie meditsiini rahastamise taset lähtudes SKT -st. EL pidi meditsiiniteenustele kulutatama keskmiselt 8-9% SKT-st, kui meil on see 6,5%, mille järgi meie puudujääk on u 350 miljonit eurot aastas. Nii, et veel üks võimalik arvutusmeetod. Kas kujutate ette, milline on sellise metoodika järgi meie „rahaline puue“? See on ju pea kolmandik haigekassa eelarvest. Iga aasta.
Tervishoiuteenuste vajaduse arvutuseks ehk majakaks on SKT-st lähtumine täiesti mõistlik, kuid selle majaka järgi kursi hoidmiseks peame kõigepealt majanduse liikuma saama, mitte ka seda koomasse laskma. Sellise pimestava majaka seadmisel tuleb arvestada ka teisi meie arengut mõjutavaid faktoreid nagu tööjõutootlikkus mis on meil tsipa üle 70% euroliidu keskmisest.
Tootsi peenra retsept
Praegune „koomalahendus“ püsimudelina on halb seepärast, et hakkab väheneva elanikkonna puhul fataalselt koormama doonorit ehk riigieelarvet. Meie ühise raha kolme kuhja jagamine on siiani olnud hea mõte, näitab kuhja/toote kasumlikkust või kahju. Me kanname oma raha ühiskasutuseks kokku kolme kuhja: riigieelarve, haigekassa eelarve, pensionikassa. Mis üle jääb, kanname oma urgu … ostame viina, suitsu, magusjooke, bensiini, gaasi jne, et … veelkord eelarvet kosutada.
Haiguse ravi I etapp: Kuula
Haiguste raviks oleks heaks alguseks õige diagnoosi panek. Pole diagnoosi, pole ka ravi. Millest alustada? Kõigepealt tuleb hakata õppima kuulama. See, et Dr Riik kalgilt, uhkes üksinduses, annab tervishoiuvaldkonnale teada, kuidas kavatsetakse edasist rahastamist korraldada on pehmelt öeldes arusaamatu. On 21. sajand, mitte 17.sajand, mil mõisahärra sai saata oma pärisorjad põllule.
Lausa uskumatu on lugeda, et minister keeldus avaldamast tervishoiutöötajatele oma plaane. Millised võivad olla ministri omad plaanid? Süstasõit võib olla tema plaan, kuid raha on ju meie oma, järelikult on ka plaanid meie omad. Ühised. Koos tehtud ja läbi arutatud.
Meil eksisteeriks nagu kaks paralleelset maailma. Dr Riik ja valdkonna esindajad lähtuvad täiesti erinevatest positsioonidest ehk kui Dr Riik rääkis eelnevatel kuudel eelkõige tervishoiutöötajate palkadest, püüdes kogu kriisi näidata vaid töötülina, siis tervishoiuvaldkond oli sunnitud asuma Pilvepiiri positsiooni ja seisma jätkusuutliku tervishoiuteenuste mudeli loomise eest. Kui ma nüüd midagi segi ei aja, siis peaks olema päriselus vastupidi. Dr Riik ei adunud oma primaarset ülesannet ja seepärast käituski nipsaka mõisahärrana, püüdes kasutada ähvardusravi – a´la palgatõusuraha jagame laiali, haiglad tõmbame liistule ja kui lisaraha „leiame“, siis mida kavatseme rahastada, teile ei ütle.
Kas see on usaldusväärne käitumine? Isegi RES-i arutamise ajal ei teadnud tervishoiuvaldkond mida Dr Riik kavandab rahastada. Streigiähvardus oli õhus, kuid ikka ei ütle. Uskumatu. See ei ole normaalne. Seega kõigepealt on vaja üle saada valdkonda settinud suhtluskriisist. Kuulata: „Sa ei tea mitte midagi. Ja kui sa hakkad mõistma, kui vähe sa tead, siis võib-olla, võib-olla hakkad sa lõpuks kuulama.” Ta laskis Sonny lõua lahti ja sikutas oma kõrva. „kuula, „ käskis ta. „See on algus.” (M. Puzo „Corleone perekond”) Vaid koostöös on võimalik leida jätkusuutlik mudel.
Haiguste ravi: Väljalangemisstrateegia vältimine
Mida diagnoosid näitavad? Diagnoos on ärevusttekitav: 2040. aastaks on meid 125 000 vähem, 2060. aastaks 200 000 vähem. Kuid me oleme jätkuvalt enesega uinutavalt rahul. Pole põhjus rahuloluks, sest me esineme väljakukkumissarjas.
Millised arengud ootavad arenenud maailma, on prognoosinud reitinguagentuur Standard & Poor`s. Ajavahemikul 2010-2050 kasvab vanadusega seotud avalike kulutuste määr keskmises arenenud riigis umbes 10% võrra SKT-st, kusjuures tervishoid moodustab poole kogu kasvust ning pikaajaline hooldus veel oma osa. Prognoosis eeldatakse, et kui maksud jäävad samale tasemele, muutuvad suured defitsiidid püsivaks ja valitsuste netovõlg paisub 65%lt SKT-st 2010 aastal 329%-ni aastal 2050. Seega suurem osa riigivõlakirju langeb rämpsvõlakirjade kategooriasse.
Just see prognoos näitab, et meie lihtsustatud maailmakäsitlus, mille järgi võttes raha tervishoiu jaoks vaid eelarvest pole jätkusuutlik. See anekdoot, kus uurija küsib kaupmehelt, kuskohalt ta raha saab ning too vastab, et öökapist, on ju naljaks. Kuid kui umbes selline järgnev kahekõne, et „Kuidas raha kappi sattus?“, vastatakse, et Naine paneb“, „Kuskohalt naine saab?“, „Mina annan“, „Kuskohalt teie saate?“ „Kapist võtan“ jne. jne. panna meie juhtumi konteksti pole see naljakas. Millegipärast arvab, Dr Riik, et meile võiks selline anekdootlik eelarvekäsitlus meeldida. Ei arvanud ära. Riigikassast raha tõstmine haigekassasse ja katse haiguspäevi peita töötukassasse just selline öökapistrateegia ongi. Pole veenev.
S&P prognoos käsitleb ka võimaliku lahendusena maksutõususid. Kas see on väljapääs? Tegelikult ilmneb oht, et liiga ahned, enese fiskaalvõimekust ülehindavad riigid varisevad kokku. Kui „maksumaksjatele langev koorem muutub üha raskemaks, nõrgeneb ettevõtlus, erakapital lahkub, välismaine usaldus kaob ja riik põrub koos majandusega.” Kas kirjeldatud prognoosides paneks meid uue pilguga vaatama meie riigieelarvest tulevat raha?
Eelkirjeldatud mudelid peegeldavad meiegi võimaliku allakäigu skeemi: vähenev rahvastik – vähenevad tulud, eakate osakaalu suurenemine – kulutuste kasv. See tähendab, et sama rada jätkates on Dr Riigil kaks võimalust: ta hakkab hülgama oma funktsioone või tõstab makse. Milliseid makse? Kas see viib selleni, et „riik põrub koos majandusega„? Millal? Milliseid funktsioone Dr Riik kavatseb hüljata? Kaitse, sisekaitse, haridus?
Vaadates rahvastikuprognoosi ja meie majanduse arengu värelust on selge, et üpris lähiperspektiivis ei ole meil riigieelarvest „võtta“ ja ükskõik millisesse „süsteemi tuua lisaraha“. See, et meile on õnneratas jälle kord andnud hingetõmbepausi mõistusele tulekuks seosest sotsmaksubuumiga, on meie võimalus. Kas me oskame seda ära kasutada? Edukad juhid on edukad just seepärast, et nad kasutavad ära selliseid viive.
Koomast väljumise eeldused
1.Suhtluskeskkond korda. Kuulamishäiretest vabanemine.
2. Tunnistada realistlikult väljakujunenud olukorda ja meie võimalusi
3. Alustada uuelaadse tervishoiuteenuste rahastamise võimalike mudelite läbikaalumist. Ka kõige pöörasemate võimaluste kaalumisest, heites kõrvale väljakujunenud mantrad, dogmad, keelud. Rahvahanke laadne korraldus võiks tuua hulganisti nutikaid ideid.
Ideid veel ei ole, kuid juba on meil mitmed tegevused, mida me välistame: ei tasulisele meditsiinisüsteemile, ei patsiendi omaosaluse tõusule. Ütlemine, et omaosalust tõsta ei saa, ei maksa midagi. Tuleb tõsta. Päramine aeg on valmistuda talveks, sotsiaaltalveks. Vaadake, kui me oleme heaolu rüpes luksrestoranis, siis me välistame tõukude ja juurikate söömise, kuid kui me oleme lennukiga džunglisse kukkunud, siis … Siis on hoopis teine olukord, siis tuleb ellu jääda.
Olukord on muutunud ja ka lahendused peavad muutuma. Me suigutame ennast sellega, et teisedki ristsubsideerivad terviseteenuseid. Tehes järelduse, et kui teised teevad, siis on see õige, kuid kui ei ole? Kui nad teevad valesti? Siis teeme ka meie valesti, kuid fataalselt valesti, sest meil ei ole tugevusvaru. Pole korrigeerimisruumi, sest oleme väljalangemisringis, kus eksimused pole lubatud. Seega, kui me alustame mudeli ehitamist eitusest, siis ei saa ka mõte lennata. Me ei loo ju eitusmudelit vaid tervishoiumudelit.
4. Tervishoiusüsteem ei ole eraldiseisev valdkond, see on funktsioneeriva süsteemi üks osa. Majandus peab toetama tervishoidu ja tervishoid majandust. Parima rahastuse ja jätkusuutlikkuse saame tervishoiusüsteemis kui me saame majanduse funktsioneerima eksponentsiaalselt. See võiks anda Dr Riigile võtme kuidas suurendada edaspidi riigieelarvet ja investeerida tervishoiuteenuste sektori kasvavatesse vajadustesse. Kui pöörata Eesti majandus eksponentsiaalseks ehk kõrgema lisaväärtusega töödeks, mis toob kaasa ka (kordades?) kõrgemad palgad ja raha tuleb robinal. See oleks vahva ja kiiduväärt strateegia.
5. Konkurentsikomponendi kasutamine tervishoiuvaldkonnas. Pole mingit teist võimalust süsteemi jätkusuutlikkust tagada, kui see, et patsientide omaosalus tervishoiuteenuste rahastamises kasvaks alates visiiditasudest kuni osaliselt tasuliste teenuste ringi laienemisega. Teiseks, eratervisekindlustuse arendamine koos tasuliste tervishoiuteenuste arendamisega, selle avamisega konkurentsile.
Kõik see tähendab, et ühiskond peab jõudma tasakaalustatud võrrandini, sõlmima edasiminekuks uue solidaarsuslepingu. Jõukohase.
Uus leping, uus võrrand?
„Riigid saavad oma kohustusi ümber defineerida ning tulevasi kulutusi kokku tõmmata. Seda tehakse kas ennetavate reformidega või surve all olles. Nii või teisiti sõlmitakse uus leping, mis piirab nõudmisi maksumaksjatele pensionide ja tervishoiu finantseerimisel.” (Megamuutused 2050).
Nii, et ei omaosaluse tõusust ega tasulisest meditsiinist me ei pääse, küsimus on vaid selles, kas me teeme seda reformide kaudu või surve all. Viimane variant on muidugi valulikum, sest ei sisalda adapteerumisaega ega ülemineku kompensatsioonimeetmeid.
Uus leping tähendab seda, et inimesed töötavad kauem ja panustavad rohkem isiklikult nii oma pensionisse kui ka tervishoidu. Näiteks Austraalias maksudest rahastavad pensionid on vajaduspõhised, välistades vajaduse maksta pensioni 20%-sele jõukamale osale elanikkonnast ning erapension on kohustuslik. Pikendades tööiga aeglustame pensionäride ja töötajate suhtarvu suurenemist. Kuhu me pääseme? Ise oleme selle olukorra sünnitanud .
Me maitseme oma mugavuse vilju. Kuid inimeste pikem tööiga toob kaasa muutusi nii töötajatele kui juhtidele, juhtidel tuleb loobuda ealistest eelistustest, õigemini polegi siin midagi eelistada, sest tööjõudu napib. Kõik töötajad peavad arendama oma eale sobilikke oskusi.
Kuid see uus leping ei käivitu, kui me ei investeeri eelnevalt hariduse ja tervishoiumudeli muutustesse. Kui keegi arvab, et küll saame ka ilma nende kardinaalsete muudatusteta hakkama, siis meeldetuletuseks, et oleme oma ühiskonna kulude arvestustest välja jätnud ühe mahuka ja üha kasvava komponendi, lausa ühe elu etapi. Ütleme niimoodi et Dr Riik on juba hüljanud ühe oma funktsiooni, kuid ilma selleta pole meie võrrand tasakaalus.
Juba hüljatud funktsioonist
Millise funktsiooni? Just vanade kodude korraldamise küsimus, kui ühe eluetapi maksumus ja finantseerimisallikad, on meie võrrandist puudu.
Me pole oma ajaloolisest taustast lähtudes sellest rääkinudki. Kuid asjata. Inimesi on erinevaid, on neid kes 95 aastaselt elavad üksi, toovad kaevust vett ja kütavad ahju, sest neile meeldib iseolemine. Iseolemine ongi nende pikaealisuse saladus.
Kuid on ka neid, kellel läheb vaja väikest abi juba varem. Meil ei ole sellist kindlustussüsteemi, ega harjumust, mis kindlustaks ka selle osa elust. Suhtumine sellesse loomulikku eluetappi on olnud vale. Soome paarikümneaasta tagune kogemus näitas et inimesed valmistusid selleks, et tuleb aeg, mil neil on raskusi oma talus hakkamasaamisega. Oma uue kodusse (Mitte hooldekodusse ega vanadekodusse, vaid uude kodusse), seal kus olid omasugused, panustati aastakümneid ja seda isegi eksponeeriti uhkusega. See oligi planeeritud, teadlik tegevus. Selline süsteem ja suhtumine oli normaalne. Meil aga…
Üks tuttav sattus traumaga EMO-sse. Kiitis, et teenus oli suurepärane, teenindus hooliv ja arvestav. Nii, et suured tänud, kuid mulle jäi kummitama üks taustpilt – enamus abivajajaid olid üle 80 memmed, üksikud inimesed. Kas sellel pildil on midagi valesti? Meie süsteem, mis ei arvesta erinevate eluetappide füüsilisi vajadusi, finantsilisi võimalusi ja põhineb nõukaaegsel mõtlemisel on üks kihvtine kokteil. Kihvtine, kallis kokteil ka tervishoiule.
See on küll valdkond, kus Dr Riik peaks tegema analüüsi, pakkuma välja variandid tulevaseks omaabiks ja üleminekut pehmendava strateegia. Lapsed? Lapsed peavad tänapäeval murdma tööd … aegade lõpuni. Pigem on vanad vanemad need, kes aitavad oma vanasid lapsi ehk nagu isa rääkis 90 aastasest taadist, kes tikkus suurt kivi veeretama, tõrjudes kõrvale oma 70 aastast poega: „Sa poja, ära pinguta, saa veel noor, lase mina ….“ Nii, et meie arusaam elu erinevatest etappidest peab muutuma niimoodi, et me selleks ka valmistuksime. Võrrandisse paneme.
Milline on Dr Riigi kunstlikust koomast väljumise strateegia on meie kõigi, kindlustusvõtjate, huvi. Kui minister ütles „koomarahasid“ esitledes, et nüüd ( muide miks alles nüüd), on osapooltel ühine vastutus Eesti inimeste ees, et täiendavalt tervishoiu suunatud lisaraha eest saaks ka paremat arstiabi, siis selle tõdemine on juba samm õiges suunas. Nüüd tahaks ka näha seda, et Dr Riik suudaks ühise vastutuse käitamismehhanismi. Ärge jääge pidama kümnendi tervishoiuteole, saage kuulsaks sajandi tervishoiuteo tegijatena.
