Analüütik: haige kassa ehk mida teha, kui haigekassal raha ei jätku?

 (54)
Haigekassa
HaigekassaFoto: Vallo Kruuser

Haigekassa ülekulu arutlustel läheb põhiline aur süüdlaste otsimisele, mitte sellele, kuidas haigekassa edaspidi jätkusuutlikult toimida suudaks, kirjutab majandusanalüütik Peeter Tammistu.

Augusti algus tõi meile teate, et oleme tarbinud enam ressursse kui Maa suudab 2016. aastal taastoota (kasutame 1,6 korda rohkem, kui taastoodame). Kuu lõpp tõi teate, et midagi sarnast on toimunud ka haigekassas. Ülekulu.

Haigekassa tulem oli üldsusele suureks üllatuseks. Samas laekumised suurenesid. Kuidas siis niimoodi? Meie tervishoiusüsteem on teinud läbi tohutu kvalitatiivse hüppe. Meie tublid arstid/õed teevad lausa uskumatuid asju, kuid see kõik maksab. Vananevas/vähenevas ühiskonnas oleme seatud lõksu, kus maksjaid jääb üha vähemaks ja vajadus teenuste järgi aina kasvab. Õnneks on meil mõningased varud, et natukene valikuid kaaluda. Kas nüüd on see siis käes … kiire varude söömine? Või on tegemist millegi muuga? Kui haigekassa kahjumit vaadata positiivses võtmes, siis on tegemist äratuskellaga, mis näitab, et muudatused võivad olla kiired ja varud väetid.

Tervishoid üksi on vaid väike osa vananeva ja väheneva elanikkonnaga riigi süsteemsest kulumurest. Probleemi lahendamiseks peab pilti laiemaks vedama. Kuid süsteemne analüüs on meile võõras, juba me teame, kes on „süüdi“ ja esitatud lihtsustatult „põhimõttelisi“ seisukohti, et valida on kas maksude/omaosaluse tõstmise või ravimahtude vähenemise vahel. Kas see on piisav? Vaevalt. Pigem primitiivne.

Seotud lood:

Kolm kuningapoega
Kõik me oleme lapsepõlves kuulnud erinevaid variatsioone kuningast, kes saatis kolm poega kaugetele radadele kaasat valima. Kaks poega olid krapsakad uljaspead, kolmas veidi omamoodi, kuid tarkpea. Meie haigekassa ( mis nüüd on pigem haige kassa) juhtum on klassikaline kolme kuningapoja dilemma: lähed paremale kaotad pea, lähed vasakule kaotad hobuse. Vanemad/uljamad kuningapojad tegidki valiku kahe vahel ja … kaotasid mõlemad elu. Nii ka meil, kui me valime vaid maksude tõstmise ja raviteenuste mahu vähendamise vahel, siis oleme nagu need kaks uljaspead, kes kaotajaks jäid. „Kui kasvavate kulude ja aeglasemalt kasvavate tulude vahel tekib lõhe – milles vananemise põhjustatud fiskaalne kahju olemus seisnebki – tekkib oht, et riik hakkab hülgama mõningaid oma põhifunktsioone (…)“ (lk170)

„ Isegi kui pensionikulud püsivad aastal 2050 riigi kontrolli all, tundub tervishoiueelarvete taltsutamine rahvastiku vananedes üha raskem. Keskmiselt on kulud üle 65-aastastele kolm kuni neil korda kõrgemad kui noortele täiskasvanutele. Suurbritannias maksab üle 85-aastasne NHS-ile kuus korda rohkem kui 16-44 aasta vanune.” (lk 174) „Eakate eest hoolitsemine maksab palju, kuid mitte selle pärast, et nad on vanad, vaid seetõttu, et nad palju suurema tõenäosusega surevad. Lähem pilk eluaja meditsiinikuludele näitab, et suur osa neist kantakse umbes aasta enne surma, olenemata vanusest. Tegelikult kipuvad väga vanade arved olema isegi väiksemad kui noortel ja keskealistel. Kui inimesed elavad kauem, siis nood elulõpukulud lükatakse lihtsalt edasi.” (175) ( „Megamuutus: Maailm aastal 2050” ÄP 2013).

Haige kassa
Seega pole meie olukorras midagi üllatavat vaid see oli ette prognoositav. Küll aga on üllatav haigekassa nõukogu tegevus/reaktsioon, milline saab poolaasta aruandest teada, et ollakse 33 miljoniga allapoole „vaterlaini“. Olen olnud mitmetes nõukogudes ja ikka on tulnud ette „hapusid aegu“, kuid see on eriti vilgas tegevuse periood. Tehakse kõike, et olukorda stabiliseerida ja seejärel ravida. Täpselt nagu haigega. Miks haige kassa nõukogu haige kõrval istudes selle peaaegu koomasse lasi, on kõige pehmemal moel seletatav kui ükskõiksus. Sama tempoga jätkates on varud otsas juba järgmise aasta Tarkusepäevaks, aga mitte 2020 aastaks. Miks Tarkusepäevaks? Sellepärast, et 33 miljonit ei pruugi olla tegelik „ülekulu“ number. Me mäletame juba kevadest seitungites ilmunud teated, et Põhja-Eesti regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli kliinikum peavad piirama südamehaigete vastuvõtte esimese poolaasta lõpuni, sest raviraha napib või et osa patsiente on juba laualt maha tõstetud kuna isegi plaanitud protseduuriks raha ei olnud. Kõik see viib mõttele, et veelgi suurem miinus (40-50 miljonit?) suudeti vaid „optimeerimisvõtetega“ ära hoida.

Rütm ja rõhk
Kuigi haigekassa eelarve oli I poolaastal miinuses, kinnitab asutuse pealik, et kõik on normaalne. Mulle on selline avaldus isegi sümpaatne. Miks? Aus ja asjalik. Paljud unelesid senini mõttekese najal, et meil on varud, millega võib lahedalt 2020.aastani ära elada, järgmised valimised ära pidada, küll siis ... Seega nüüdne kahjumlik äratus on igati kasulik. Loodetavasti paneb mõtlema. Tegutsema ka.

Teisalt haigekassa pealiku rahulikkus on arusaadav, sest üheski äris ei vaadata tegevustulemit aasta keskel. Igal ettevõtmisel on oma rütm. Näiteks kui vaadata ühistranspordi tulemit talvekuudel, siis on see ainult üks suur õudusunenägu. Kahjum, suur kahjum. Sellise „momentvõtte“ juures tuleks pealik kohe lahti lasta. Kuid tähtis ei ole momentülesvõte vaid aastatulemi kujunemise rütm. Või kinnisvara arendaja – kuni kortereid maha pole müünud siis kasu polegi, ainult kulu. Seega kui haigekassa pealik ütleb, et „kõik on normaalne“, siis peamegi teda uskuma, tema teab rütmi ja seda millele rõhku panna.

Haigekassa peab oskama ka haiget kassat ravida. Isegi koomas. Teisalt, kui uskuda ajalehti, et haigekassa viisid kahjumisse 200-300 patsienti, siis võiks ju mõelda niimoodi, et meil (asutuse pealikul?) õnnestus päästa mitmesaja inimese elu. Meie demograafia puhul on see ju puhas kasum! Või mis teie arvate? Võib-olla on haigekassa pealik kangelane? Igatahes on aeg näidanud, et see ülemus, kes oma eesliini pealikke kohe süüdi mõistab ja nõuab nende vastutusele võtmist või tagasi astumist on ise nõrguke ja kehv, juhiks kõlbmatu.

Sisemised nokitsemised ja konkurentsi jõud
Mõttepojukene, et kui haigekassa raha ei jätku, võtame riigikassast juurde on väga lahja ja primitiivne mõttekene. Nii või teisti tuleb raha nii haigekassasse, kui riigikassasse enamvähem ühest allikast- meie taskust. Olenemata sellest millisest taskust me poes leiva eest maksame, on see ikkagi kulu meile. Sama ka tervishoiuteenuste eest maksmisel, see on kulu maksumaksjatele. Meile. Pikemas perspektiivis, kui me veelgi vanemaks ja vähesemaks muutume, siis pole ilmselt pääsu ka riigikassa mõningate vahendite kasutamisest, kuid see on võimalus, mis peaks jääma viimaseks õlekõrreks.

Mis siis järgi jääb? Pole vaja mingit jalgratast leiutada, nendeks on sisemised reservid ja konkurentsisurve. Olemata valdkonna asjatundja, tundub mulle, et oleme enese üle reguleerinud, pannud arstid tegema bürokraadi tööd. Näiteks sai vanasti apteegist osta Visnevski salvi, millega sai nii mõnegi „karbunkuli“ ära ravida, nüüd … Nüüd on niimoodi, et seda salvi ei saagi, kui just … turult ei osta. Sama lugu oli ka „ussirohuga“, mis ennemini vabalt saadaval oli, nüüd vajate selleks retsepti. Ehhee, nagu taotleks igale ussikesele väljasõiduviisat. Ega põiepõletikuga asi parem ole, ikka retsept, seni … kannata. Muidugi on mu jutt asjatundmatu, sügavalt asjatundmatu, kuid arvatavasti on tuhandeid tegevusi, mida me saame ise teha ilma, et me peaksime arsti/õde, kui kõige hinnalisemat ressurssi kulutama. Tasuks mõelda.

Konkurentsi kiituseks
Mõttepojukene kaasata valdkonda rohkem erategijaid on jumekas. No vähemalt distsiplineeriv ja tänaseid turuosalisi mõtlema panev. Kuivõrd hästitoimivaks on konkurentsitingimustes muutunud hambaravi on igaühele näha. Kallis? Suhteline mõiste. Suhteline sellepärast, et „tasuta asju“ ei osata hinnata. Kas te teate, et kuni 18-a on hambaravi tasuta? Teadsite? Miks te siis oma lapsi hambaarsti juurde ei kamanda, sest just selles eas pannakse alus tervetele hammastele, ülejäänud on vaid aeg-ajaline tehnokontroll. Pensionil saate jälle soodustusi (proteesid). Nii, et tasuline on teenus vaid tööeas inimestele. Igati mõistlik. Soiguda, et hambaravi on kallis, on tegelikult pahatahtlik, selle lõhkumine kuritahtlik. Mingi mõnekümne eurose tasuta „suhuvaatamise“ teenuse juurutamine on lihtsalt raiskamine. Ressurssi hajutamine. Mõistlik oleks küll rasedate/nooremade tasuta hambaravi, sest seegi on alusepanek lapse headele hammastele ja tervisele. Kõik muu jätke konkurentsi korraldada.

Parim investeering
Poliitinimesed soiuvad, et kui suurendada omaosalust, siis „vaesed“ inimesed enam ei pääsegi eriarsti juurde. Oeh, tulge pilvedelt alla ja vaadake, milline igapäeva elu tegelikkuses on. Veelahe ei lähe mitte vaene/rikas joonelt, vaid hädalise ja veelhädalisema vahelt. Vaene (ega rikas) ei saa ka praegu teenust, sest järjekorrad eriarstidele on nii pikad. Vaatamata tublide perearstide ja valdkonnaspetsiifika arstide pingutusele pole normaalne, kui eriarsti juurde on järjekord pool aastat. Selle aja peale on hädaline kas lõhki paistetanud või ei vaja enam abi. Selline vahva Dr Riigi korraldatud ellujäämiskonkurss, mis ei olene varanduslikust seisust ega arstide tublidusest vaid ressursist, mida sellesse valdkonda suunatakse.

Muide ka tasuline abi ei ole koheselt saadav, vaid seegi võib võtta paar nädalat. Kuid väga hea, et selline võimalus on olemas. Isiklikust kogemusest ütlen, et minu tasulise meditsiini kogemus oli üks minu parimaid investeeringuid. Sain asjatundlikku abi. Mis peatähtis, nädalaga olin jälle „töökorras“. Raske mõelda, et oleksin pool aastat olnud töövõimetu. Milline oleks sellise perioodi hind mulle? Ühiskonnale? Seega erameditsiinil oleks mõistlik lasta arendada nii seepärast, et selleks on vajadus, kui ka konkurentsisurveks suurtele süsteemidele. No vähemalt tekitab võrdlusmomendi.

Ühendatud anumate seadus ja surmanuhtlus
Avaliku-ühisraha kasutamine. Pole olemas mingit müstilist „riigi raha”, „haigekassa raha”, „selle ja tolle ministeeriumi raha”. On vaid inimeste ja ettevõtjate poolt kokku kogutud ühine raha. Selle jagamine on nagu koolifüüsikas tuntud ühendatud anumate seadus. Kulu ühes anumas/valdkonnas viib ressursside vähenemisele ka teises. Seda raha tuleb kasutada optimaalselt ja tõhusalt. Nagu enda raha. Tõhus - on meie keeles täiesti kindel mõiste ja kindlasti ei hõlma see näiteks lihtsalt raha ära kasutamist. Selle kohta on eesti keeles terminid nagu raiskamine, laristamine jne. Seega uneledes suurtest/kallitest süsteemidest nagu Rail Baltic või väiksematest uhkusasjadest nagu kogu maa täitmine elektriautodega, pidagem meeles, et osa inimesi vajavad lihtsalt abi, et ellu jääda. Surmanuhtlust vältida.

Kui te nüüd panete ühele pulgale, et akude eest on Dr. Riik valmis välja käima 18 000 (või nurjunud nanotehnoloogia arenguks 9 miljonit) ja liikumine „Kingitud elu“ korjab münt- haaval kokku raha, et aidata inimesi, keda haigekassa enam ei aita, siis igal empaatiavõimelisel inimesel pole raske otsustada, milliseid valikuid teha. Millegipärast pilvedes arvatakse teisiti. No eks seal kõrgustes ole õhk ka hõredam.

Näitlik võrdlus: Juttu on kolonel Joe Kittingeri lennust heeliumõhupalliga 30 km kõrgusel. „ Oma memuaarides „Man High” meenutab Simons, et tema meelest „võttis Kittingeri üle võimust see veider ja vähetuntud lahtirebimise efekt (---), et teda haaras see veider unelus ja ta tahab justkui hüpnotiseeritult lennata edasi ja edasi, ilma tagajärgedele mõtlemata. Simons võrdles lahtirebimise efekti sukeldujal esineva lämmastikunarkoosiga. See on meditsiiniline seisund – rahu ja kõikvõimsuse tunne, mis võib sukelduja üle 30 meetrist sügavamal võimust võtta. Seda nimetatakse ka Martini efektiks (sügavamal kui 20 meetrit üks klaas iga 10 meetri kohta).” (M. Roach „Reisisiht Marss” lk 63). On mille üle mõelda.

Kolmas kuningapoeg
Kuid vaatamata sellele, et „kõik on normaalne“ (praegu), peame vaatame ettepoole, kui meie vajadused tervishoiuteenuste ja sotsiaalhoolduse järgi kasvavad (dramaatiliselt?).
Tagasi meie kuningapoegade juurde: esimene oli nahahoidja ja arvas, et ohverdab hobuse, kuid kaotas nii hobuse kui ka pea, teine oli uljaspea, kuid analüüsivõimeta ja kaotas … pea ning hobuse. Muinasjuttudes on kolmas kuningapoeg piisavalt nutikas, et mitte valida kumbagi, analüüsida olukorda, kasutada kavalusi ja olla edukas. Teda ei piira raamsüsteem „kaks valikut“, tema on rohkem kvantmehhaanika tüüpi mõtleja, mis tähendab lõputu hulga (õigeid) valikuid. Nii ka meil: me peame raamidest välja mõtlema ja looma oma paindliku/miksitud kolmanda suuna. Mõelda eraldi tervishoiu rahastamisest ilma kogu regulatsioonisüsteemi mõjudeta, on kitsarinnaline ja perspektiivitu. Siiani ei taheta aru saada, et ühiskond suudaks edasi eksisteerida teatud mugavuse tasandil vaid siis, kui ümber hinnatakse kogu meie administratiivne tegevus. Riigi tegevust tuleb komplekselt reformida – kõik mittetarvilik tuleb kõrvale heita, kui koormav ja kallis. Veel on selleks võimalus. Kui nüüd keegi arvab, et me ei saa senistest harjumuslikest tühiregulatsioonidest loobuda (kas me ei saa usaldada oma inimeste tervet mõistust ja isetegemistahet), siis samamoodi arvasid ka … NLi juhid. Ka siis oli rahva õnne nimel vaja riiklikult reguleerida nii kiluvõileiva, jahuusside, puruvanakeste hindu ja retsepte, pärssida loomingulisust. Nii see riik ära kooleski, iseenese raskepärasesse reguleeritusse. Kas me tahame sama? Ei? Loomulikult. Meie kiire areng toimus siis kui me olime piiratud vaid üksikute eluliste regulatsioonidega, nüüd … tegeleme asendustegevusega.

Püksilappimisest

Kui mõni arvab, et oot, meil ju riigireform käib, millist riigi tegevuste reformi veel vaja on, siis pean kahetsusega teatama, et see mida suupäraselt niimoodi nimetatakse ei ole riigireform, vaid tegemist on riigi poolt pakutavate teenuste haldamise optimeerimisega. Väga vajalik tegevus, kuid pole riigireform.

Tegelikku riigireformi on esitanud korduvalt Jüri Raidla oma kirjutistes ja etteastetes. Võiksime sellest lähtuda, siis on meil vähemalt selge siht ja ajahorisont, kuhu me tahame jõuda ja milliseid ressursse selleks vajatakse. Üksikud olukordade paikamised ei ole reformid. Paika pükse kui palju tahes, paigatud püksid jäävad ikka paigatud püksteks, need ei ole uued püksid. Piinlik vaatepilt. Kui meie paikame oma probleeme primitiivselt vaid maksutõusu kaudu, siis „Äärmuslikul juhul varisevad liiga ahned riigid kokku: oma fiskaalvõimekust üle hinnates õõnestavad nad seda. Sedamööda, kuidas maksumaksjatele langev koorem muutub üha raskemaks, nõrgeneb ettevõtlus, erakapital lahkub, välismaine usaldus kaob ja riik põrub koos majandusega.” (lk 171). Seda teed mööda me minna ju ei taha. . Kütta ülesse inimeste ootusi, et küll meie Pilvepiiril teame ja teeme ei anna meile ei sooja ei tervisekindlust, küll aga pettumust, kui tõeline olukord meile kohale jõuab. „ Juhtiv ekspert konflikti alal Ted Gurr märgib, et tsiviilrahutused on tihti tingitud lahknevusest tegelikkuse ning inimeste õigustatud ootuste vahel. See suhteline ilmajäämine viib sageli „rahulolematuse ja vihani ning viha on motiveeriv seisund, millele rahuldavaks vastuseks on agressioon“. (Bregman „Neetud võit“ Sinisukk 2016. lk 340)

Me peame oma tegevust kaasajastama ja enam eesmärgistama. Just selline mudel toob meile edu. Kolmandal kuningapojal oli edu aluseks selge eesmärk, võita endale kuningriik ja kauni printsessi lõputu armastus. „Kui eesmärk on selgelt näha, siis hakkab riik tahes-tahtmata püüdma läheneda parimale variandile või vältima halvimat. Strateegilise nägemuse olemasolu korral väheneb taktikalise rabelemise osa, kuna see allub nüüd samuti teatud seaduspärasustele.” („Strateegiline sõda” G. Potseptsov OÜ Infotrükk Tallinn 2009 lk 16)

Tegelikkus on selline, et me peame kasutama kõiki variante: sisemisi reserve, konkurentsisurvet, omaosaluse tõusu, bürokraatia vähendamist ja tulude kasvatamist. Kõike koos. Ei maksa endale teha illusioone, et riigikassast raha võtmine lahendab kõik meie mured, me peame tõdema, et me peame kasutama nii solidaarset kindlustust kui erakindlustust, kui … Täpselt samuti nagu pensionitega, kõiki võimalusi tuleb kasutada