Majandusanalüütik meditsiini rahastamisest: meil on kaks võimalust- kas oodata rannas purustava tsunami lähenemist või kiiresti mäkke joosta!

 (46)
TSunami
TsunamiFoto: Handout, Reuters

Rahastamise probleem meditsiinis ei ole meditsiini probleem, see on kogu majanduse korralduse, meie kõigi probleem. Ja meid ootab ees fiskaaltsunami, kirjutab majandusanalüütik Peeter Tammistu.

Meditsiinirindel on asjad jälle tusaseks kiskunud. Mitte keegi pole rahul: arstid/õed pole rahul palga ja töökorraldusega, patsiendid pole rahul pikkade ravijärjekordadega, poliitinimesed pole rahul haigekassa tegevusega ja ministeerium pole rahul meditsiini rahastamise alustega.

Saates „Vabariigi kodanikud“ öeldi välja, et meil jääb põhjendatud ravivajadus katmata 74 miljoni euro ulatuses. Üllatus? Ei, teadmatus. Raha ei saagi jätkuda, sest meie meditsiinisüsteemi rahastamine on rajatud umbes 800 000 töölkäijale, kuid meid on järele jäänud napilt üle 600 000. Rahastamise alused, nagu hellitavalt nimetatakse, pole enam ajakohased.

Rindeteated on ärevad: haigekassa poolaasta puudujääk on 30 miljonit eurot, haigeid tõstetakse plaaniliselt operatsioonilt maha seose raha puudumisega, „Põhja-Eesti regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli kliinikum peavad piirama südamehaigete vastuvõtte esimese poolaasta lõpuni, sest raviraha napib.“ ( 31.05.16) , «Kirjutame murega, sest viimasel ajal laialdast kõlapinda leidnud haigekassa eelarve ülekulu on seadnud meditsiini erinevad valdkonnad raskete valikute ette. Löögi alla on sattunud ka liigeshaiguste plaaniline operatiivne ravi,» (24.10.16), „Tervishoiutöötajad peavad lubamatuks olukorda, kus patsientidele vajalik arstiabi jäetakse teadlikult rahastamata ja haiglaravi mahtu pidevalt vähendatakse. (…) Kui haigekassal kõigi funktsioonide täitmiseks raha ei jätku, siis on valitsuse ülesanne leida lahendused, kuidas kohustusi vähendada või tulusid suurendada, kuid rahapuuduse ettekäändel ei saa inimesi arstiabita jätta.“ ( 17.10.16). Arstid/õed on streigivalmiduses ja õige ka.

Seotud lood:

Hurraa - bussijuhil arsti palk
See, et ajakirjandus edastab rõõmsalt statistikaameti andmed, et meditsiinis on viimasel aastal palgad tõusnud kümnendiku ja moodustavad 2,3x keskmisest palgast, on hea uudis, kuid petlik, sest selles on ka ületunnid. Kas teie arvates on normaalne, et hooldajate brutopalk 773 eurot. Vaid 773 eurot, 71% riigi keskmisest? Või õdede palk? Kui võrrelda, et õdede/ämmaemandate palk võrdub heade siseriiklike bussijuhtide palgaga ja üldarstide oma parimate rahvusvaheliste liinide juhtide palgaga, siis on see hea uudis … bussijuhtidele. Nad saavad arsti palka. Kuid see töötab ka teistpidi, ehk kas see on hea uudis, et arst saab bussijuhi palka? Tähtsad ametid mõlemad, mõlema kätte usaldame oma elu, kuid selline palgakahvli puudumine näitab pigem seda, et meie majanduse struktuuris on midagi väga viltu. Nii arsti, bussijuhi, kui õpetaja palk on ühiskonna rikkuse indikaator, sest kujunevad lähtudes sellest millised on ühiskonna üldine sissetulek. On täiesti selge, et lähemal ajal peavad sissetulekud selles sektoris rajult tõusma, sest muidu kaotame me ka need inimesed, kes praegu kohuse/autundest jaotavad ennast meie ja naabrite vahel. Ühendatud anumate seadus toimib siingi ning üha uued valdkonna asjatundjad valguvad minema.

Vana rätsep
Vahel on probleemist arusaamiseks mõistlik seda lihtsustada. Laseme vanal rätsepal vastata küsimusele, mis sellest riidest välja annab: „Kui annab välja, teeme ülikonna, kui annab välja, teeme taskurätiku.“ Lihtne, iga asja jaoks on vaja ressurssi. Kui kellelgi on taskurätiku jagu riiet, siis ülikond „ei anna välja“. Meil on meditsiini rahastamisega just niimoodi, et tahame ülikonda, kuid raha on vaid taskurätiku jagu. Kuskohalt raha juurde saada, et õigustatud nõudlust täita? Vanamoodi enam edasi ei saa. Meile kõigile oleks tervislikum, kui me tõdeksime, et raha ei ole, raha ei tule, sest fiskaaltsunaami on tulekul.

Tsunamit oodates
Heameel on, et meditsiin suudab päästa üha rohkemate inimeste elu, kuid … see muutub üha kallimaks. Kogu selle hea, hoole ja arengu taustal teeb murelikuks, et meditsiini rahastamise mudel on jätkusuutmatu ja muutub arengu piduriks. Veel on võimalik reageerida, sest meil on veidi varusid. Kuid kas me prognoosime (diagnoosime?) olukorda (sümptomeid?) õigesti? Kas meditsiini rahastamine on vaid meditsiini rahastamise küsimus või on see vaid sümptom, mis viitab kogu majanduse ümberseadistamise vajadusele? Tundub, et me näeme praegu tsunamieelset vee tagasitõmmet meres, hoomamata, et tsunami purustuslik jõud on kohe-kohe saabumas. Imetledes merd ei kuule me läheneva laine mürinat. Statistikaameti prognoos on just selline hoiatav mürin, mille järgi elab Eestis 2040 a. 1 195 000 inimest ehk 125 000 inimest vähem. Stopp, kuulake hoolega seda mürinat – 125 000 inimest VÄHEM! Te ei saanud aru? Ei teadvustanud? See on Pärnu, Rakvere, Kuressaare, Valga, Võru, Haapsalu, Keila, Paide, Elva, Jõgeva, Loksa linna jagu rahvast. Mitte eraldi, vaid KOKKU!

Kas see teadmine ei tee kõhedaks? Üheteistkümne linna jagu tühjust? Ettevõtjate liidud on välja arvestanud, et erasektorist väheneb 100 000 töökohta ehk maksumaksjat. Ja see pole veel kõik (nagu ütleb reklaamlause), sellele lisaks tõuseb ülalpeetavate osatähtsus tööealistega võrreldes 50,9%-lt 70,2%-le. Mida selline muutus tähendab meditsiini rahastamisel?

Keskmiselt on kulud üle 65-aastastele kolm kuni neil korda kõrgemad kui noortele täiskasvanutele. Suurbritannias maksab üle 85-aastasne NHS-ile kuus korda rohkem kui 16-44 aasta vanune. See ongi tsunami, meil on tagasitõmbeefektist u 100 000 maksumaksjat vähem, kuid tsunami tuleb sellest, et meil on üheteistkümne tühja linna asemel tekkinud lisaks umbes sama arv ülalpeetavaid, kelle meditsiinikulu on 3-6x kõrgem kui nendel, keda meil enam ei ole. Need kaks tendentsi võimendavad teineteist progressioonis. Siin lööbki meil laine üle pea. Lõpp. Me ei suuda 11 tühja linna jagu ja 11 lisanduva vanuritega linna puhul mitte ainult meditsiinikulusid praeguse (solidaarse kannatamise?) mudeli järgi katta, me ei suuda ühiskonda ülal hoida. Tsunami pühib meid minema. Teine laine tuleb veel takka, kuna me elame üha vanemaks ja peame töötama pikemalt ja ilmselt ka kaugemalt, siis vajab suurenev arv inimesi lõppkokkuvõttes pidevat erialast hooldust. Hoolde kodu (lahku kirjutatult) ja see on kallis. Väga kallis. Kui me mõtestatult kuulaksime statistikaameti edastatud mürinat, siis on meil veel aega. Napilt, et midagi ette võtta, sest senine jooksukiirus (majanduskasv 1-2%) ei anna suurt lootust edule.

Nadist palgast saabki võtta vaid nadisid tööjõumakse, isegi kui need on kõrged.

Meie võimalused
Jätame jutud tsunami peatamisest. Meil on kaks võimalust. Esiteks, et tegutseme vanamoodi edasi ehk seisame solidaarselt mererannas ja vaatame hardunult lähenevat tsunamit. Ka see on valik, kuid see ei ole minu valik. Teine lahendus on mäe otsa jooksmine, et päästa ennast purustava loodusjõu käest. Küsimus on vaid selles, kas kõik koos või igaüks eraldi. Sõnakamad poliitinimesed juba asutavadki liikuma laine eest pakku: on tehtud ettepanekuid kehtestada uusi või tõsta olemasolevaid makse, võtta raha riigikassast, töötukassast, vähendada sotsmaksu 1%, kuid … Üks väike viga: need sisseharjunud lahendused ei ole mäed, need on künkad, millest tsunami üle uhab täie jõu ja vastavate tagajärgedega. Mäkke jõudmiseks on vaja mõelda ennast raamidest välja ja joosta täiega.

Meie ainukene võimalus on, et suudame üheskoos pöörata oma riigi eksponentsiaalse ettevõtlusele, mis annab meile kõigile võimaluse mäele jõuda. „Tuleviku nimel peetavates lahingutes on kasuahnete kaubanduspartnerite ebaaususest hoopis reaalsemaks ja olulisemaks vaenlaseks unisus, harjumus, lühinägelikkus ja elitaarsete pooside võtmine.” (M. McKeown „Kogu tõde innovatsioonist”)

Petlik maksuküngas

Juba on välja käidud terve rida makse, mida võiks tõsta või kehtestada. Näiteks alkoholiaktsiisi tõstmise lihtlahendus. See, et kasvuruumi hindade tõusuks on küllaga, näitab võrdlus, et NLi ajal sai keskmise palga eest osta 25 pudelit viina ja ülemus sai osta 60 pudelit, meie elu on läinud tunduvalt jõukamaks. Pudelites mõõdetult saaksime osta keskmiselt 112 pudelit viina kuus ja ülemustele jaguks märjukest lausa 450 pudeli jagu. Nüüd võiks mõnigi Pilvepiirilt õhata, et vaat millised võimalused on makse tõsta, kuid … Kuid ei ole, sest meil ei ole administratiivne, vaid avatud turgude majandus. Turg dikteerib hinna ja maksud peavad sellesse ära mahtuma. See tee meid tsunamist ei päästa.

Eriti „huvitava“ lahendusena tsunamimürinat kuuldes on sotsmaksu alandamine 1% võrra. Lihtsalt administreeritav makse tehakse ümber ümberjagamisskeemiks. Pilvepiir teatab peenutsevalt, et jätame inimestele/ettevõtjatele raha kätte ja kompenseerime selle (u 80-90 miljonit eurot)“ teistest allikatest“. Kas on mingi muu allikas kui meie inimeste palgad, millest me maksame makse ja ostes kaupu maksame kõiki ülejäänud makse. Kõik teed viivad Rooma ja kõik maksud viivad palkadeni. Niisama lihtne see ongi. Kui me tõstame aktsiise, siis lõppkokkuvõttes tuleb see ikkagi palkadest. 1% on lihtsalt suunata pihustatud raha.

Ka see ei päästa meid tsunamist. Küll aga võiks kasu olla efektiivsuse tõusule suunatud tegevusest - maksulaest. Minu Eesti ja Tark Eesti (Teenusmajandus koda) esitasid juba 2010 aasta riigikogu majandus- ja rahanduskomisjonidele majanduse elavdamise plaani „Golfi hoovus“, mis käsitles kõrvuti käibemaksu kohustuse määra tõstmise ja lihtsa litsentsimaksu kohaldamisega ka piirmäärade kehtestamist sotsiaalmaksule. Tollel kohtumisel esitas Jaan Pillesaar põhjalikud arvestused piirmäärade kehtestamisest tekkiva alalaekumise ja uutest nutikatest kõrgepalgalistest töökohtadest tekkivate maksusummade kasvust. Tol ajal peeti kõrgeks palgaks 20 000 krooni, tänapäeval olles tagasi pöördunud algse idee juurde räägime 3500 eurost. Mnjah, elu on läinud jõukamaks, kuid kuivõrd jõukamaks oleks see võinud muutuda siis, kui idee kohe käiku oleks võetud? Just see oleks meile toonud juurde vähese materjalikulu ja suure lisandväärtusega sektorit. Just see mida vaja.

Omaosalus, omavastutus
Üks on selge, et meil ei jätku ressurssi senituntud solidaarseks meditsiiniteenuseks, see oleks solidaarne kannatamine. Mitte selles pole asi, et meie inimeste omaosalus on „juba nii suur, et neid ähvardab vaesusrisk“, vaid selles, et meil pole senituntud solidaarse süsteemi käitamiseks enam vahendeid. Uutes tingimustes peab ka solidaarsus olema teistsugune. Me peame kaasama lisavahendeid, lisama omaosalust, omavastutust ja era tervisekindlustuse. Ka meditsiin peab meie ressursse arvestades muutuma eksponentsiaalseks ettevõtluseks. „Erinevalt lineaarse kasvu +1 progressioonist, kus ühest saab kaks, kahest kolm, kolmest neli ja nii edasi, seisneb eksponentsiaalne kasv algosade kahekordistamises :ühest saab kaks, kahest neli, neljast kaheksa na nõnda edasi. Siin tekibki probleem: see kahekordistamine on erakordselt petlik.

Kui ma võtan kolmkümmend lineaarset sammu (ütleme umbes meetripikkused) oma Santa Monica elutoas, jõuan kolmekümne meetri kaugusele ehk umbes üle tänava. Kui ma võtan kolmkümmend eksponentsiaalset sammu samast lähtepunktist, lõpetan miljardi meetri kaugusel ehk olles teinud kakskümmend kuus ringi ümber maakera.“ (P. H. Diamandis, S. Kotler „Julge“). Kiirus, kaasamine, rahvahange, ideede paljusus on tänapäeva liikumapanev jõud ja mitte ainult ettevõtluses, vaid ka riikide konkurentsis.

Me ei taha lahti lasta vanast ja katsetada uute võimalustega. Tasulisele arstiabile on juba külge pandud halvustav silt, kuid see patsiendi rahal baseeruv süsteem on praegu veel märkamatu, kuid eksponentsiaalse arengu algfaasis, mis omab tohutut potentsiaali. Kuid isegi see pole põhitähtis. Oluline on see, et me ei mõista maailma liikumiskiiruse muutust ja põhiline, milles tänased otsustajad eksivad on see, et meditsiini rahastamine ei ole meditsiini küsimus, see on vaid sümptom majanduse üldisest halvast seisust tulevikku silmas pidades.

Jah, praegu tundub kõik hästi olevat, kuid maailm on muutunud, majandus on muutunud, ettevõtlus on muutunud, edukas ettevõtlus on muutunud lineaarsest eksponentsiaalseks . Miks siis meie püüame edasi tatsata lineaarselt? Kes lubas meil jokutama jääda, kui teised teevad sama ajaga 26 tiiru ümber Maa, kui meie üle tänava koperdame. Sellise kiirusega ei saa me tsunami eest pakku.
Tuleb veelkord üle korrata, et rahastamise probleem meditsiinis ei ole meditsiini probleem, see on kogu majanduse korralduse probleem. Meie kõigi probleem. Ühendatud probleem. Solidaarne probleem. „Oli aeg, mil IBM-ile kuulus 25 protsenti Inteli aktsiatest, kogu Windows, ja neil oleks olnud võimalik osta üles nii Microsoft kui Apple. Kõik mahamagatud ja kasutamata jäänud võimalused on tõestus sellele, et IBM-i juhtide peas keerelnud eraldiseisvad sündmused olid tähendusmaastikul tegelikult kõik omavahel seotud künkad. Mis oleks juhtunud siis, Kui IBM oleks haaranud kinni mõnest neist võimalustest? Kivikuningas oleks enda valdusesse saanud terve vulkaani jõu. Kuid oma künkale truuks jäädes, pilgates sündmusi kõvadeks graniidimürakateks ning otsimata sügavuses peituda võivaid vulkaanilisi jõudusid, jäi IBM ise laviini alla”. (. M. Lissack´i ja J. Roos`i „Uus mõtteviis” ). Meie peame kasutama kogu võrgustikku, me ei tohi arenguid maha magada. Saja aastane edukas Kodak magas maha digifoto stardi ja pankrotistus. Niisama lihtne see oligi, ühe valearvestuse kaugusel.

Tõeline mägi: normaalne ebanormaalsus
Seega paikamine ja ümberjaotus meid ei aita, on vaid üks mägi mille poole tuleb joosta, see on majanduskasvu mägi. Raju kasvu mägi. Ma ei tea, kas see on eneselohutuseks või eneseõigustuseks, kuid majanduskasv statistilise vea piirimail, tundub meid juba täiesti rahuldavat. Kasv 1-2% pidigi olema normaalne kasv? Normaalne on ka rannas päikest võtta ja laisalt lebada, kuid kui tsunami on tulemas, siis on see normaalsus absoluutselt ebanormaalne. Siis tuleb joosta.
Väikeste küngaste otsas turnimine meid ei päästa. Ei päästa ei ümberjagamise ega maksude tõstmise ringmäng. Kõik see, millest matti võetakse on liiga lahja. Nadist palgast saabki võtta vaid nadisid tööjõumakse, isegi kui need on kõrged. Liiga kõrged.
Nadi palgaga saabki vaid olla nadi käive, millest laekuvad nadid maksud.

Kui soomlased saavad keskmiselt 3x kõrgemat palka, rootslased 4x ja sakslased 5x kõrgemat palka, kui meie, siis me teeme valesid asju. Mitte palgad pole madalad, vaid need tooted, mida me teeme, on nii madala lisandväärtusega, et selle eest ei saa rohkem palka maksta. Siin ongi kogu lahenduse võti, mitte vaesust ei ole vaja solidaarselt jagada, vaid solidaarne ühisarusaam peab olema uuele tasandile jõudmiseks.

Kui Singapur suutis muuta oma langusspiraalis oleva majanduse tõusumajanduseks, siis miks meie ei või? Kehvemad oleme või? Ma ei pea silmas Singapuri kopeerimist, vaid oma lineaarmajanduse üleviimist eksponentsiaalseks. Meil on selleks kõik eeldused olemas. Kuid see tähendab eelkõige investeerimist meditsiini, et osta juurde aega, et uus põlvkond saaks korvata meie mugavusest tulenevad vead. Teiseks tuleb investeerida haridusse. „ Õpetajaskonda ootab lähiaastatel ees massiline generatsioonivahetus ning sellest tuleneb ka küsimus: kelle käe all hakkavad õppima järgmiste põlvkonna riigijuhid, ettevõtjad, eksperdid? Kui tahame, et õpetajad oleksid noortele võimekad ja kõrgelt kvalifitseeritud mentorid, siis on ka oluline pakkuda neile konkurentsivõimelist palka“ ( 19.10.16 O. Oja). Vaat niimoodi, kes ja mida õpetab tulevasele peaministrile? Kas vaid retoorikat või ka energia jäävuse seadust? Kas uue põlvkonna õpetaja suudab tulevasele peaministrile õpetada, kuidas pääseda tsunami eest? Põnev.