Boeing 737 Maxi kriisi juured viitavad inimlikule äpardusele: insenerid ei teadnudki, kuidas süsteem töötab

Päevad pärast Boeing 737 Maxi lennuõnnetust jõudsid USA lennundusameti FAA insenerid probleemse avastuseni – nad ei mõistunud lõplikult, kuidas automatiseeritud süsteem töötab, mis äkklaskudes kõik pardal viibinud inimesed tappis.

Süsteem oleks pidanud kukkumist vältima. Regulaatorid polnud kunagi sõltumatult hinnanud MCAS nimelise tarkvara riske, mille nad 2017. aastal heaks kiitsid.

New York Timesi ajakirjanikud rääkisid tosinkonna praeguse ja endise FAA ja Boeingi töötajaga. Regulaatorid olid sisuliselt kaotanud kontrolli protsesside üle, mida nad pidid kontrollima.

Aastaid olid regulaatorid rutiinseid ülesandeid veeretanud tootjate kaela, et vabastada oma spetsialisete kõige olulisemate turvaohtudega tegelema. 737 Maxi puhul olid nad antud pea terve kontrollimisülesande Boeingu kanda. Sestap kobasid ametnikud probleemide ilmnedes pimeduses.

Ettevõte kasutas oma hindamissüsteemi, mis ei olnud regulaatori poolt läbi testitud. Et FAA ei suutnud töötajaid hoida, sattusid Boengu järelevalveülesande peale kaks suhteliselt vähekogenenud töötajat.

FAA andis MCASi heakskiitmise ülesande tootja kätte. Boeing ei jaganud alguses süsteemi kohta infot kahe inseneriga. Siis tehti süsteemi veel muudatusi lennuki sujuvamaks lennuks. Lõpuks kasutati uue riskantsema lahendusena ainult ühe sensori andmeid, mis lubas lennuki nina palju järsema nurga all alla keerata.

Boeing ei saatnud MCASi tehtud muudatuste järel seda formaalseks läbivaatuseks FAA-le. Insenerist testpiloot teadis, et tehtud on muudatusi, kuid tema ülesanne ei olnud süsteemide turvalisust kontrollida. FAA sertifitseeris lennuki. Siis toimus vaid viis kuud pärast esimest lennukatastroofi järgmine õnnestus, mis äratas agentuuri. Viimane nõudis lõpuks, et seda tüüpi lennukitega ei tohi lennata kuni viga pole parandatud. Regulaatorid ootasid, et Boeing vea parandaks. Kui aga lennukeeld kestab kaua, siis võib Boeing olla sunnitud peatama lennukiehituse, hoiatas lennukitootja läinud nädalal.

Nii FAA kui Boeing kaitsevad lennuki sertifitseerimist, öeldes, et kõiki protsenduurinõudeid on järgitud.

„FAA personal kulutas 737 Maxi sertifitserimisele 110 000 töötundi, sealhulgas osalemist 297 testlennul,“ teatas amet.

Nüüd uurib prokuratuur ja seaduseloojad, et kas kogu regulatoorne protsess on fundamentaalselt vigane. Kuna lennukid muutuva aina keerulisemaks, ei pruugi isegi juhul kui reegleid järgitakse, olla need piisavad ohutuse tagamiseks. Uus tarkvara mängis nii Lion Airi kui Ethiopian Airlinesi õnnetustes rolli, mis kokku tappis 346 inimest.

Boeingul oli vaja, et737 Maxi heakskiit toimuks tõrgeteta, kuna oldi kuid maas konkurendist Airbusist. Lennukimudeli kriitilisel ajal töötas agentuur taustal, jälgides lennukiehituse protsessi ja kontrollides paberimajandust. Boeingut teenindati kui klienti. FAA ametnikud tegid otsuseid vastavalt ettevõtte etteantud tähtaegadele ja eelarvele.

Vahel läksid ametnikel rollid sassi ja nad asusuid tegutsema Boeingu, mitte turvalisuse huvides. Agentuuri mitu inseneri soovisid, et Boeing muudaks kaablipaari disaini, kuigi see ei omanud mingit seost MCASiga. Ettevõte oli selle vastu ja FAA ülemused nõustusid Boeinguga.

Pärast Lion Airi lennuõnnetust mullu oktoobrid avastasid FAA insenerid, et neil pole MCASi täit analüüsi. See kuidas lennuk käitus ja mida oleks pidanud MCAS tegema, ei klappinud. Kuigi FAA polnud arusaamist süsteemist, otsustasid FAA juhid, et 737 Maxi lennukid võivad edasi lennata. Selle asemel saatis amet pilootidele meeldetuletuse hädaolukorraprotseduuride kohta. Selles pole kirjeldust kuidas MCAS töötab.

Mõned FAA insenerid olid juba aastaid mures, et nad ei suuda efektiivselt jälgida mis toimub ettevõttes Boeing. 2018. aastal lasi FAA Boeingul endal sertifitseerida oma tööd 96 protsendi ulatuses.

Kaks väga kogenud inseneri, kes vastutasid ka MCASi eest, otsustasid lahkuda. Nad olid frustreeritud, kuna nägid tööd eelkige paberimäärimisena. FAA palkas asemele inseneri, kelle lennukontrolli kogemus oli vähene. Koos teise hiljuti ülikoooli lõpetanuga polnud neid eelduseidki identifitseerida mistahes probleeme nii keerukates süsteemides nagu MCAS.

Boeing ei pidanud MCASi oluliseks. Esialgsel ülevaatusel ei pidanud ettevõte seda riskantseks süsteemiks, mis ei toonud ka kaasa FAA inseneride suuema rutiinse huvi selle vastu. Ülevaates kirjutati, et see süsteem aktiveerub vaid haruharva esinevates olukordades, kui lennuk keerab järsult suurel kiirusel. Et seda oluliseks ei peetud, andsid agentuuri juhid õiguse turvahinnagute andmiseks Boeingule. Kuigi MCASi muudeti oluliselt, ei peetud seda muutust oluliseks.

Päevad pärast Lion Airi õnnetust kutsus FAA oma Seattle'is asuvasse peakontori Boeingu juhid. Boeingu juhid selgitasid FAAle süsteemi detaile, mida ametnikud ei teadnud. Keset kohtumist olevat üks FAA ametnik küsinud seda, mis oli paljude inseneride peas – miks Boeing ei uuendanud süsteemi turvaanalüüsi.